糖尿病周围神经病之三

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前两期糖尿病周围神经病我们介绍了糖尿病的相关并发症及高危人群，以及糖尿病周围神经病的类型及表现，以及它相关的流行病学、危险因素，以及单神经病及下肢并发症的流行病学特点，这一期，我们继续介绍由美国约翰霍普金斯医学院CaitlinW.Hicks和ElizabethSelvin教授等撰写的《EpidemiologyofPeripheralNeuropathyandLowerExtremityDiseaseinDiabetes》针对糖尿病周围神经病的这篇综述，其中提到美国糖尿病学会出版了大量的推荐声明用以支持糖尿病性神经病变以及糖尿病足的照护，每个焦点都在于血糖控制和足部护理的重要性以预防和治疗糖尿病周围神经病。考虑到接近50%的成年糖尿病人将会在一生中收到周围神经病的困扰，对糖尿病人群更勤勉地筛查和管理是非常重要的，以减少疾病相关的并发症和健康照护负担。

治疗糖尿病周围神经病的方法：除了极少数病例，周围神经病通常是不可逆的，治疗很大程度上是支持性的，并且以阻止疾病进展和延缓并发症为目标。针对周围神经病的三个主要治疗原则是：血糖控制，足部护理，和疼痛管理。单纯血糖控制在减少合并周围神经病的病人的症状方面还没有显示出有效性，显然，血糖控制和足部护理的力度都非常具有预防性，已有证据显示生活方式干预包括减重和体育锻炼可能对于痛性周围神经病的管理是有帮助的，尽管数据是初始的。药物治疗在痛性糖尿病周围神经病方面已经得到证明并且在大量的随机对照研究及系统回顾中显示出有效性，美国糖尿病协会推荐了用于减轻与糖尿病周围神经病相关的症状药物治疗，这些药物已经显示出在提高病人生活质量方面的效果。目前，只有度洛西汀和普瑞巴林被美国FDA批准用于糖尿病周围神经病性疼痛方面的治疗。三环类抗抑郁剂也显示出减少神经痛的作用，然而还没有被FDA批准使用，大部分原因是存在严重副反应的风险。曲马多和羟考酮用于疼痛管理也显示出可以降低疼痛评分以及提高某些病人的身体功能。然而，阿片类因为存在成瘾性的特性而不推荐用于神经病理性疼痛的一线或二线治疗。关于药物治疗神经病理性疼痛，尽管已有大量的证据和专业的治疗指南，但是目前药物处方模式还是不一致的。一项基于声明的研究数据，纳入了例糖尿病周围神经病病人，其中43%在诊断1年内接受了药物干预，这些药物干预的病人中的53%处方了一种阿片类，其中33%的病人将阿片类作为一线治疗，有26%的病例处方了抗抑郁药物，还有23%处方了抗惊厥药物，19%处方非甾体类抗炎药，处方肌松剂5%。FDA批准的度洛西汀和普瑞巴林分别仅有1%和6%的处方量，与其他治疗手段相比，持续度洛西汀治疗已经显示与阿片类使用下降有关，同时，较高的度洛西汀平均每日剂量与较高的治疗依从性及较低的健康照料花费相关。相比之下，不当的或者过度药物摄入的行为发生在5-24%长期阿片类处方的病人，阿片累成瘾的发病率在35-50%之间。糖尿病周围神经病的经济学影响：糖尿病周围神经病的美国健康护理负担是巨大的，据估计达到每年亿美元以上。与糖尿病相关的直接药物花费的27%可能与周围神经病相关，这些花费的大部分都用于足部溃疡合并感染以及并发症的治疗，估计每例病人要花掉1.3万美元。在年，每人每年，估计这些糖尿病周围神经病相关的直接和间接花费介于-美元，随后10年中还可能进一步增长。糖尿病周围神经病导致的生活质量和功能下降还有很多间接花费与糖尿病周围神经病相关，具有更大的挑战进行统计，包括创造能力下降，生活质量下降，康复花费，以及个人消费等。伴有痛性糖尿病周围神经病是对病人身体和脑力相关生存质量做出的明显的警示，合并焦虑，抑郁和睡眠紊乱据报道会影响43%的病人。35-43%病人工作状态会受到影响，据统计工作状态下的病人因为疼痛平均每个月会损失5.5天工作日。除了生活质量的下降，糖尿病周围神经病的病人还会增加源于平衡障碍致跌倒的风险，平衡障碍的风险在那些伴有严重糖尿病周围神经病、高龄、合并抑郁的病人中风险尤高，作为结果，跌倒和骨折常常发生在受此影响的病人，据估计成人≥65岁合并糖尿病的人群中有25%发生此类情况，而同年龄组无糖尿病人群的跌倒和骨折风险为18%。糖尿病周围神经病与跌倒所致大多数骨折的风险相关，潜在的原因可能是此类病人倾向于向侧方倾倒，而不是向前或向后方。糖尿病周围神经病的筛查和预防：因为糖尿病周围神经病对于病人的健康、生活治疗以及健康看护相关的花费存在实质性的影响，因此美国糖尿病学会目前推荐，对于成人诊断糖尿病的即刻，即实施糖尿病周围神经病筛查，并且做到每年一次。除此以外，来自于国家健康于营养调查（-）的数据证实，在过去一年里诊断糖尿病成人中28.6%没有对相关溃疡或者刺激性症状进行专业的足部检查。来自于疾病控制和预防中心的数据同样表明，在年，诊断糖尿病的成人经年龄校正后于上一年接受足部检查的比例仅为67.5%。尽管在-年间，成人患糖尿病后接受足部检查已经有20%比例的增长，但还有很大可提升的空间。自年起，美国医疗补助计划和联邦保险服务中心在初级照护中纳入每年足部检查作为临床质量评估。为取得资格，足部检查必须包括视力检查，单纤维感觉检测，以及下肢动脉搏动检查。一项充分的足部检查可以在3分钟之内完成，应该作为体格检查规律的组成部分得以实施。综合这一篇文章，我们可以知道糖尿病有着广大的患病群体，通过血糖控制和生活方式干预以及提前做好筛查和定期体检，与糖尿病周围神经病相关的并发症以及由此发生的跌倒、骨折和截肢的风险是可以控制的，需要病人提高对疾病的认识和重视，需要医生、社会保障机构提供更多的指导和便利以有利于病人的照护及总体社会负担的下降。（终）

（部分图片来自于网络）

文献来源：CurrDiabRep.Aug27;19(10):86.doi:10./s---8.

相关链接：糖尿病周围神经病（之二）

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阿蔺