中国心血管病一级预防指南隆重发布,I

近30年来，我国人群心血管疾病尤其是以缺血性心脏病和缺血性卒中为主的动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的发病率和死亡率明显升高。大量研究显示，以生活方式干预和危险因素防控为核心的心血管病一级预防，可有效降低ASCVD发病和死亡风险。

近期《中国心血管病一级预防指南》（以下简称“指南”）正式发布，为临床医生准确识别、精准管理患者的心脏健康预防临床举措做出明确指导。为了及时、准确向广大临床医生传递指南重点内容，本报特别邀医院彭道泉教授接受采访，以指南为背景，就临床降脂治疗的热点问题供广大领域内医生学习借鉴。

教授彭道泉

医学博士主任医师博士生导师

医院心血管病研究室主任

中南大学血脂与动脉粥样硬化研究所所长

中华预防医学会心脏病预防与控制专业委员会常委

中国医师协会高血压专业委员会血管风险评估工作委员会委员

湖南省项目心血管病学科带头人

湖南省病理生理学会心血管分会副主任委员

中华心血管病学会湖南省分会委员

《中国心血管杂志》编委

多项国际杂志审稿专家

主要从事血脂、炎症与动脉粥样硬化研究

《论坛报》：近期《中国心血管病一级预防指南》正式发布，您作为该指南的主要执笔人，请您谈谈，该指南的制定是基于怎样的背景，这部指南对于临床有哪些指导意义呢？

彭道泉教授：

改革开放以来，随着国人生活方式的改变，心血管疾病已经成为威胁我国人民生命和健康的重大公共问题，每年导致死亡人数达万，占总死亡的40%以上，居全球前列。此外，虽然目前我们已经采取了很多控制心血管疾病的手段，但仍普遍存在执行不到位的情况，基于此，亟需一部专门指导心血管病危险因素综合防控的一级预防指南，从整体上提高我国心血管病预防能力，努力实现“健康中国”规划纲要的战略目标，即达到年时4类重大慢性非传染性疾病导致过早死亡率较年降低30%的目标。

《论坛报》：血脂代谢异常是ASCVD的重要危险因素之一，其中低密度脂蛋白（LDL）-C是重要的治疗靶点和疗效判断指标，在中国心血管病的风险评估中，LDL-C的地位如何，相较于以往，对于LDL-C的管理，该指南有哪些特别之处？

彭道泉教授：

年以来，我国成人血脂异常患病率和患病人数均呈上升趋势。研究显示，与ASCVD关系最为密切的是LDL-C。大量临床试验及荟萃分析证实：LDL-C每降低1mmol/L，主要心血管事件（MACEs）发生率降低约20%。但LDL-C并非代表了所有的坏胆固醇，考虑到LDL-C在糖尿病或高甘油三酯血症（HTG）和极低LDL-C患者中缺乏准确性，新指南建议在HTG患者中将ApoB和非高密度脂蛋白胆固醇作为风险评估的常规血脂检测指标。

在降低LDL-C的目标值上，本指南较既往也有一定的变化。既往在一级预防中，要求患者血清LDL-C水平应控制在2.6mmol/L(mg/dl)以下，而此版一级预防指南，充分借鉴了国际指南，特别是ESC指南的一级预防标准，将LDL-C目标值进一步下调。例如糖尿病合并ASCVD高风险的患者LDL-C的目标值由原来的2.6mmol/L降为了1.8mmol/L以下；非糖尿病的高危患者，LDL-C的目标值则依然为＜2.6mmol/L；ASCVD中危患者LDL-C的目标值为＜2.6mmol/L，总体上，新指南与时俱进，根据现有的研究结果进行了充分的调整。

在降脂治疗方面，随着新的药物不断涌现，已经由强化他汀治疗的时代，变为了“他汀+”时代，强调起始中等剂量或中等强度他汀，对于不能耐受他汀或单独使用他汀LDL-C未能达标者，可单独或联合依折麦布或PCSK9抑制剂等。

《论坛报》：根据研究及临床中观察，即便LDL-C达标的患者依然存在ASCVD的风险，因此，近年来心血管领域专家提出了“心血管残余风险管理”概念，何为“心血管残余风险”，您对LDL-C治疗之后的残余风险怎么看？

彭道泉教授：

正如上面提到的，联合其他检测指标可更好地代表导致动脉粥样硬化颗粒的总负担和残余风险，并可更好地预测ASCVD事件风险。而残余风险是指尽管当前的标准治疗能有效控制LDL-C，血压、血糖等，但大血管事件微血管并发症的残余风险仍然在大多数患者中持续存在，这类患者的血脂异常表现为：甘油三酯（TG）升高、HDL-C水平较低。

目前，除针对LDL-C的研究外，所有针对升高HDL-C的研究均以失败告终。以TG为靶目标的ACCORD研究结果也不令人满意，他汀联合贝特类药物也没有很好的控制血脂残余风险。虽然，我们进行过很多尝试，但大多结果并不理想，因此需要更好的方法帮助临床控制好TG升高带来的残余风险。

《论坛报》：TG已经成为降低心血管残余风险的新靶点，请您谈谈该指南对于TG的管理有哪些重要推荐？

彭道泉教授：

对于TG＞10mmol/L的患者，临床医生最担心的是胰腺炎的发生风险，此时降TG治疗能够有效减少胰腺炎的发生。TG的升高与不良生活方式密切相关，因此生活方式干预是首选的治疗方式，贝特类药物和高剂量ω3脂肪酸也是有效的治疗方法。

然而，目前贝特类药物可减少心血管事件的证据远不如他汀药物充分，因此，针对鱼油制剂的研究成为热点方向，其中REDUCE-IT研究堪称里程碑式研究。该研究提示，已接受他汀治疗的高风险人群，每天服用4g高纯度二十碳五烯酸乙酯制剂（IPE），平均4.9年后，心血管事件发生风险降低了25%。

《论坛报》：高纯度鱼油制剂（IPE）能够降低TG，同时带来显著心血管获益，请您谈谈IPE的作用机制，现阶段，IPE降低TG及带来心血管获益方面，有哪些循证医学依据，您在临床中会推荐哪些患者应用IPE治疗？

彭道泉教授：

一提到鱼油，人们可能最先想到是市场上各种各样的深海鱼油保健品，然而，既往几个大规模的RCT研究均显示，低剂量ω3脂肪酸（1g/d）并不能降低ASCVD高危患者的心血管病风险。因此，市场上的鱼油保健品不具有治疗作用。

另外，DHA（二十二碳六烯酸）和EPA（二十碳五烯酸）是鱼油中有重要生理功能的两种物质。此前认为，纯IPE对心血管事件的预防作用与其对TG水平的降低有关。然而，近期公布的REDUCE-IT研究最新结果表明，IPE的心血管获益仅与治疗时血中二十碳五烯酸（EPA，也是纯鱼油制剂的主要成分）水平有关，而与TG、低密度脂蛋白胆固醇、C反应蛋白水平均关联不大。REDUCE-IT研究给我们的启示有两个方面：ω3脂肪酸对于ASCVD的预防作用不仅与剂量相关，还可能与种类有关。相比于DHA，EPA与ASCVD关系更为密切，EPA所带来的心血管获益大于根据TG水平变化所预测的获益。

EPA可降低肝极低密度脂蛋白甘油三酯（VLDL-TG）的合成和/或分泌并提高循环VLDL颗粒中TG的清除率。潜在的作用机制包括增加β氧化；抑制乙酰辅酶A：1,2-二酰甘油酰基转移酶（DGAT）；降低肝脏脂肪生成；以及增加血浆脂蛋白脂酶活性。此外，外周组织中的EPA和DHA还具有改善细胞膜功能的作用，因此，早期研究显示其具有抗心律失常作用。对于已有冠心病的高危人群，如果经标准他汀治疗后，TG仍＞2.3mmol/L，则可以推荐使用IPE进行治疗，并为患者带来心血管的获益。

中国医学论坛报编辑整理：金金

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