连载3急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病

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急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的临床诊疗——Guillain-Barré综合征(GBS)医院李小刚

急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，英文缩写是AIDP，这个病也叫格林巴利综合征，简写GBS。

一、概念

格林-巴利综合征（GBS）是一种急性炎性脱髓鞘性多发性神经病（AIDP），影响周围神经系统的自身免疫性疾病，通常是一种急性感染过程所引发的。GBS是周围神经的炎症性疾病。周围神经从身体传递感觉信息（例如，疼痛，温度）到大脑、和从大脑传递运动信号到身体。GBS的特点是上、下肢无力和麻木或刺痛感，腿部、手臂、上身和脸部的运动和感觉可能缺失。GBS常常较严重，并通常表现为上升性瘫痪，即由下肢无力扩散到上肢及面部，伴深反射完全丧失。目前GBS的确切病因是未知的，但它有时是由呼吸道感染或急性肠胃炎引发的。

二、流行病学

GBS的年发病率大概是0.6～1.9/10万，男性略多。发病年龄，欧美国家有两个高峰的发病年龄，一是16～25岁，另一个是45～60岁。我国的GBS，多见于青壮年或儿童，而且有地区和季节的流行趋势。脱髓鞘型在美国较常见，偶可见轴索变异型(急性运动感觉轴索型神经病)。我国华北常发生急性运动轴索型神经病(AMAN)，CJ（空肠弯曲菌）感染常与AMAN有关。

三、病因发病机制

（一）GBS确切病因不清

GBS的确切病因不是很清楚，研究发现与空肠弯曲菌感染有关，空肠弯曲菌英文缩写是CJ。CJ是一种革兰氏阴性微需氧弯曲菌。GBS常见的血清型有2型、4型、19型，我国常见的是Penner19型。一般来说CJ感染的潜伏期是24-72小时，感染以后病人往往表现水样便，或者发展到脓血便，也就是感染的高峰期24-48小时，一周左右基本上恢复。但常常在腹泻停止以后，发生GBS。也有研究发现，GBS可能与巨细胞病毒(CMV)\EB病毒\肺炎支原体\乙型肝炎病毒(HBV)\HIV感染有关。

（二）分子模拟(molecularmimicry)机制

病原体某些组分与周围神经组分相似，这些病原体感染到人体以后，机体免疫系统发生错误识别，把与病原体某些组分相同的部分作为打击的对象，从而产生自身免疫性的T细胞和自身的抗体，对周围神经起到免疫应答的反应，导致髓鞘的脱失。

（三）GBS实验动物模型实验性自身免疫性神经炎（EAN）

从实验动物模型来看，对GBS动物的研究主要是做成实验式的自身免疫性的神经炎的改变。

诱发抗原里面有几种物质：

1.P2蛋白:分子量15kD,碱性蛋白,致神经炎作用强。

2.P1蛋白:分子量18.5kD,碱性蛋白,相当于CNS的MBP,可诱发EANEAE。

3.P0蛋白:分子量30kD,糖蛋白,周围神经含量最多。

4.髓鞘结合糖蛋白(MAG):分子量kD,糖蛋白。

目前认为诱发抗原有以上四种。

把牛的P2蛋白进行免疫Lewis大鼠，可以诱发出EAN模型，就是实验性的神经神经炎。另外，P2特异性的T细胞转移也可以对Lewis大鼠进行作用，经过4-5天的潜伏期也可以产生EAN。从免疫产生的病理可以发现，它的神经根或者神经节，以及周围神经节有阶段性的脱髓鞘改变。另外，也发现小血管周围有淋巴细胞和巨噬细胞的炎症反应。严重的可以影响到神经的轴索。

四、临床表现

（一）四肢弛缓性瘫呼吸肌麻痹

1.病变分期：

病前1～4周多有胃肠道\呼吸道感染疫苗接种史；急性亚急性起病；四肢对称性弛缓性瘫,自双下肢开始,近端较重；数日～2周达高峰；危重者1～2d完全性四肢瘫,呼吸肌吞咽肌麻痹,危及生命。

2.Landry上升性麻痹

Landry上升性麻痹表现在数天以内对称性的瘫痪，这种瘫痪是由下肢逐渐向上肢发展，病人的腱反射是减低和消失的，甚至可以引起额累及到颅神经，如最常见的是面神经。

（二）肢体感觉障碍

肢体感觉障碍通常表现为：感觉异常(烧灼\麻木\刺痛\不适感)；感觉缺失较少见(手套袜子形分布)；振动觉关节运动觉通常保存；神经根刺激征--少数病例出现Kernig征\Lasegue征。

（三）脑神经麻痹

GBS会影响到颅神经，出现颅神经麻痹。最常见的是双侧面神经的麻痹，就是面瘫；其次出现球麻痹，球麻痹主要表现病人的饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑等；也有少数病人可能出现颅神经的麻痹作为首发症状，先出现周围性面瘫或者是球麻痹的症状，然后出现四肢的无力、反射的消失。

（四）自主神经紊乱症状

病人格林巴利还会出现自主神经紊乱的症状，比如：窦性心动过速心律失常；体位性低血压高血压；出汗增多皮肤潮红；手足肿胀营养障碍；肺功能受损；暂时性尿潴留；麻痹型肠梗阻。

（五）GBS变异型

1.急性运动轴索型神经病(AMAN)

AMAN的特点就是纯运动型，病人表现为瘫痪、腱反射的消失，而没有感觉的障碍。这种类型往往病情比较重，多数都有呼吸肌的受累，并且在24-48小时迅速出现四肢瘫，发展发展比较快，而且会早期出现肌萎缩。一旦发生了AMAN，病残率比较高，预后较差。

2.急性运动感觉轴索型神经病(AMSAN)

AMSAN的发病与AMAN相似有运动又有感觉障碍，主要影响的是轴索，病情往往更严重，预后更差。

3.Fisher综合征

Fisher综合征有三大特点，也就是三联征：眼外肌麻痹、肢体的共济失调、腱反射消失。

4.不能分类的GBS

包括：全自主神经功能不全，病人表现为单纯的自主神经功能障碍改变；病人曾经得过一次GBS，现在又复发了，叫复发型的GBS。

五、辅助检查

（一）CSF蛋白细胞分离

GBS的辅助检查中，很重要一个检查是腰穿脑脊液的改变。特征是脑脊液里面蛋白细胞分离，就是往往在发病以后两到三周时，病人的脑脊液中的蛋白是增高的，但是细胞数是正常，叫蛋白细胞分离。极少数病例细胞数可以有少量的增加，一般不超过(20～30)×/L，但大部分基本上是蛋白明显的增高，细胞数正常。

（二）ECG异常

这种心电图异常一般见于严重的病例，心电图表现是窦性心动过速以及T波的改变，心电图的QRS波电压增高，这种改变往往由于自主神经功能异常所致。

（三）电生理检查

电生理检查是很客观的检查，可以表现以下的改变：脱髓鞘病变，表现是传导速度的减少，甚至有传导阻滞；运动感觉NCV减慢，主要表现是折失神经的改变以及轴索的变性；早期仅见F波\H反射延迟消失，F波的异常代表神经近端以及神经根的损害，有助于诊断节段性的神经病变；轴索损害，主要表现在肌电图上波幅的降低，特别是远端的波幅降低。

（四）腓肠神经活检

如果在病理上可以看到腓肠神经脱髓鞘以及炎性细胞的浸润，可以进一步确诊是急性炎性多发性神经病。

六、诊断鉴别诊断

（一）诊断

根据临床特点：病前1～4周感染史；急性亚急性起病；四肢对称性下运动神经元瘫；末梢型感觉障碍脑神经受累；CSF蛋白细胞分离；早期F波H反射延迟。根据以上特点基本上可以确定病人是GBS。

（二）GBS的临床过程分为三个阶段：

初始阶段:开始是明确症状的发展;持续一至三个星期，应当注意到是否有进一步恶化。高峰期:持续数天到两个星期。恢复阶段:被认为是髓鞘和轴突再生的过程。这个阶段可延伸4至6个月，病情严重的患者可能需要长达2年的恢复，恢复可能是不完全的。

（三）诊断的相关检查项目

PPT23显示的是GBS诊断需要检查的一些项目，必须要做的检查项目有：神经传导、肌电图、脑脊液检查、腰穿的检查，有条件的可以做空肠弯曲杆菌的便培养和血清学的检查；以及人类的HIV、甲型和乙型肝炎、支原体肺炎、EB病毒、巨细胞病毒的血清学检查。抗神经节甙抗体，包括GQ1b、GM1、GD1a、GT1b等神经节带的抗体检查。血管炎的筛查。查抗核抗体、抗DNA抗体、抗中性粒细胞抗体、血沉、C-反应蛋白。神经和肌肉的活检。其他的常规检查如电解质、尿素蛋、肌酐、血糖必查。尿胆色素原和血清δ-氨基乙酰丙酸，排除卟啉症。药物和毒素的接触史。乙酰胆碱受体和肌肉特异的酪氨酸激酶抗体作鉴别诊断。需要做脑和脊髓的核磁，排除中枢性神经系统疾病。对于病人相关的管理项目，比如测病人的呼吸功能，动脉血气检查，测肺活量，以及生物化学的筛查，排除低钠血症。胸片和心电图也要检查。

（四）GBS的不同类型

PPT24显示的是不同变异型的病人：1.GBS就是AIDP，是最常见类型，占80%患者，主要运动神经炎性脱鞘±继发轴索损害（旁观者效应）；4周达高峰。2.AMSAN，运动和感觉受累，严重的病程伴呼吸和球麻痹；主要为轴索变性，预后不良。3.AMAN，早期仅运动受累，严重的有呼吸受累；主要为轴索变性；常常在儿童、青年中发病，75%的血清学幽门螺旋杆菌阳性；也常常抗GM1、GD1a阳性。4.Miller-FisherVariant，眼肌麻痹、感觉性共济失调、反射消失，5%患者，96%的抗GQ1b抗体阳性。5.咽-颈-臂型，常与抗GT1a的IgG相关；表现为近端下行性无力，必需与肉毒中毒和白喉鉴别。6.急性全植物神经失调症，广泛性的交感和副交感神经障碍。

（五）GBS的鉴别诊断

GBS的鉴别诊断，除了经典型和变异型以外，还要鉴别其他的疾病：

1.首先周围神经病，特别是血管炎性的周围神经病；

2.白喉性的周围神经病，就是白喉感染引起周围神经病；

3.排除急性间歇性的卟啉病；

4.危重病性神经病，指病人因为其他疾病危重以后病发的周围神经病改变；

5.要排除淋巴瘤性神经病；

6.排除重金属中毒；

7.注意有没有狂犬病疫苗以后的神经病；

8.糖尿病性或者尿毒症腹膜透析性的神经病；

9.鉴别神经肌肉接头的疾病，包括重症肌无力、伊顿-兰伯特综合征，也叫肌无力综合征；

10.排除生物或者工业毒雾中毒造成的神经病；

11.与肌肉病相鉴别，特别是一些炎症性疾病、中毒性疾病或者急性横纹肌溶解；

12.其他的鉴别症包括周期性麻痹、低钾血症、低磷血症；

13.中枢神经系统感染性疾病，包括脑干脑炎、脑干卒中或者是急性脊髓病(高颈段)、急性脊髓前角灰质炎。

?鉴别诊断——低血钾型周期性瘫痪

1.病因

GBS的病因一般有病前的感染史和自身免疫性反应，而低钾型周期性麻痹主要是低血钾或者甲亢的改变；

2.病程

GBS表现的急性或者亚急性起病，进展一般不超过4周，而低钾性周期性麻痹起病很快，发病都是几个小时到一天，而恢复也很快，一般两到三天；

3.肢体瘫痪的特点

GBS四肢瘫，常常从双下肢开始，近端较明显，而低钾性周期性麻痹往往表现一下子四肢弛缓性的瘫；

4.呼吸肌麻痹和脑神经受损

GBS是可以受累呼吸肌麻痹和脑神经，而低钾性周期性麻痹不会引起呼吸肌麻痹和脑神经受损；

5.感觉障碍

GBS有末梢型的感觉障碍以及肢体的疼痛，而低钾性周期性麻痹是没有感觉障碍及神经根的刺激征；

6.脑脊液的改变

GBS表现是蛋白细胞分离呢，而低钾性周期性麻痹是正常的；

7.电生理的检查

GBS表现早期的F波和H反射的延迟，运动传导速度的减慢，而低钾性周期性麻痹肌电图表现是电位波幅降低，电刺激可以没有反应；

8.血钾

GBS血钾正常，而低钾性周期性麻痹是低的，而且补钾治疗是有效；

9.既往发作史

GBS没有既往发作史，而低钾性周期性麻痹有过发作的病史。

（七）鉴别诊断——脊髓灰质炎

脊髓灰质炎往往在发热数天以后，体温没有完全恢复到正常的时候出现瘫痪，而且这种瘫痪常常累及一侧的下肢，没有感觉障碍和脑神经的受累。在病后三周也可以见到脑脊液的细胞蛋白分离。但是从临床表现上来看，跟GBS是是差异较大，一般容易鉴别。

（八）鉴别诊断——功能性瘫痪

排除功能性的瘫痪，即癔症，癔症往往就神经体征，它是不固定的，而且它的腱反射活跃，有精神的诱因等，也容易鉴别。

七、治疗

（一）病因治疗

1.血浆交换(plasmaexchange,PE)

必须有特殊设备的医疗中心才能进行，每次交换血浆量按40ml/kg体重或1-1.5倍血浆容量计算；用5%白蛋白复原血容量；轻\中\重度病人分别做2次/w,4次/w,6次/w；禁忌证:严重感染\心律失常\心功能不全\凝血系统疾病。

2.免疫球蛋白静脉滴注(intravenousimmunoglobulin,IVIG)

成人剂量0.4g/(kg·d),连用5d,尽早应用。禁忌证--先天性IgA缺乏(可致敏)。副作用--发热\面红(减慢输液速度)。静脉注射免疫球蛋白和血浆交换是AIDP的一线治疗方法。

3.皮质类固醇(corticosteroids)

通常认为对GBS无效,并有不良反应。无条件用IVIGPE,可试用。采用甲基泼尼松龙mg/d,i.v滴注,连用5-7d。也可以采用地塞米松10mg/d,i.v滴注,一疗程7-10d。

（二）辅助呼吸

呼吸肌麻痹是GBS的主要危险，要保持病人的呼吸道通畅，有时需要用呼吸机来辅助呼吸。在重症监护病房密切观察呼吸情况，如果病人有气短,动脉氧分压70mmHg可先行气管内插管。1d不好转应气管切开插管,接呼吸器，呼吸器管理根据症状血气分析,调节通气量。

（三）对症治疗预防治疗

1.重症病例

要持续心电监护，心电图常常表现为窦性心动过速,一般不需要特殊处理。如果有严重的心脏传导阻滞和窦性停搏，需要植入临时性的心内起搏器。

2.高血压

用小剂量的β受体阻滞剂，如果是低血压，就要经过扩容或者调整体位来保证脑灌注。

3.防止深静脉血栓

可以穿长的弹力袜来预防深静脉血栓。如果要预防肺栓塞，最好用小剂量的肝素，或者低分子肝素。应用广谱抗生素预防或者治疗坠积性肺炎或者脓毒血症。

4.加强护理

定时翻身拍背，要给病人做雾化吸入以及吸痰，保持病人的呼吸道的通畅，并预防感染等并发症。

5.保持床单平整，勤翻身,预防褥疮

6.及早康复治疗

主要包括肢体的被动和主动运动,防止挛缩，用夹板防止足下垂畸形，也可以做针灸、按摩、理疗或者步态的训练。

7.不能吞咽者取坐位鼻饲,以免误入气管窒息。

8.尿潴留加压按摩下腹部或留置导尿,便秘用番泻叶代茶或肥皂水灌肠。

9.疼痛

如果病人有疼痛可以用镇痛药，试用卡马西平或者阿米替。

10.焦虑症抑郁症

要及早识别或者处理病人的焦虑症或者是抑郁症，可以用抗焦虑或抗抑郁的五朵金花治疗，如用氟西汀(fluoxetine)20mg,1次/d,p.o。

八、预后

GBS是自限性的疾病,是单相的病程，经过数周或者数月恢复，70%-75%的病人可以完全恢复，但有25%的会遗留轻微的神经功能缺损的症状，死亡率大概5%，常常死于呼吸衰竭。如果病人与空肠弯曲菌感染相关，预后相对比较差。如果病人是高龄，或是起病比较急骤，而且又辅助通气者，预后不良。

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