糖尿病周围神经病筛查四步法

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作者：中国医医院神经科李晓光

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筛查有助于早期发现疾病

糖尿病周围神经病诊断主要为排除性诊断，对疑似患者，必须仔细进行下肢检查后诊断，无症状的患者不能排除诊断。临床上，诊断应依据患者症状、体征和一些辅助检查。

常规检查项目

所有糖尿病患者每年须接受针刺觉、温度觉、音叉震动觉（Hz音叉），大拇趾远端10克尼龙丝触压觉及踝反射检查。研究显示，两种及两种以上检查结合的诊断敏感性大于87%。

10克尼龙丝检查显示患者触压觉丧失和震动觉下降，可以预测足溃疡风险较高，同时注意患者足部溃疡，硬茧、变形及鞋袜检查。

鉴别诊断

须与慢性格林巴利综合征、维生素B12缺乏、甲状腺功能低下及尿毒症性周围神经病鉴别。结合患者典型症状，远端感觉丧失及反射消失，即使无症状也应高度怀疑糖尿病周围神经病。

如果糖尿病患者出现以运动为主的异常严重的多发性周围神经病，且逐渐发展，应该考虑慢性格林巴利综合征或椎管狭窄。不能将糖尿病患者出现的神经病均认为是糖尿病周围神经病。

四步法筛查糖尿病周围神经病

第一步：询问病史，既往是否患有糖尿病。

第二步：无论是否有症状，筛查所有年龄≥40岁的糖尿病患者，判断其是否存在周围神经病的临床症状和体征。

第三步：对筛查结果为阳性的患者，行电生理检查和临床评估。

第四步：安排疑似周围神经病的患者复诊，以确定诊断。对确诊患者，定期随访并制定预防和治疗方案

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症状：与受累神经类型相关

受累神经粗细与症状相关

慢性感觉障碍最常见症状为疼痛，发生率高达50%。感觉障碍的程度与受累神经纤维粗细有关，如果患者以细小神经纤维受累为主，则表现为各种形式的疼痛，如钝痛、烧灼痛、刺痛、刀割样痛，晚间加剧。

如果患者以粗大神经纤维受累为主，则表现为肢体的位置觉与振动觉障碍，患者出现走路与站立不稳，踩棉花样的感觉、站立地面时有异样感觉以及用手翻书困难等症状。

心脏自主性神经病增加患者死亡率

该病发病率和死亡率较高，最常见临床表现为：静止性心动过速、运动不耐受、直立位低血压、便秘、胃瘫、汗腺分泌功能障碍及神经血管功能损害。

心脏自主神经病是致死性的，询问病史及常规体检对疾病早期筛查并不敏感，需要无创检查的帮助。常用心率变化次数、瓦尔萨尔瓦检查和位置性血压检测评估心血管自主神经系统功能。

心血管自主神经功能评估方法

心率变化次数

对静止心率次/分的患者，医生在其呼吸频率6次/分时，通过心电图监测静止和仰卧时的患者心率变化，如果患者心率变化15次/分，则提示自主神经功能正常；如果患者心率变化10次/分，则提示自主神经功能不正常。

瓦尔萨尔瓦检查

该检查有助于早期发现迷走神经功能减退的患者。最敏感的检查方法是通过心电图测定深呼吸时最大与最小的R-R间距之比，健康人的最长与最短的R-R间期比1.2。迷走神经功能障碍患者的最长与最短R-R间期比值降低。

站立时收缩压反应

患者在仰卧和站立2分钟后，分别接受收缩压测量。健康人的血压下降值10mmHg，临界值为收缩压下降值为10~29mmHg，收缩压下降值30

mmHg则提示自主性神经功能障碍。

来源：中国医学论坛报全科医学周刊

　　　　　　　　　　　　　　　　







































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