糖尿病周围神经病之二

上一期糖尿病周围神经病我们介绍了糖尿病的相关并发症及高危人群，以及糖尿病周围神经病的类型及表现（点击超链接直接查看），下面，我们继续介绍由美国约翰霍普金斯医学院CaitlinW.Hicks和ElizabethSelvin教授等撰写的《EpidemiologyofPeripheralNeuropathyandLowerExtremityDiseaseinDiabetes》针对糖尿病周围神经病的这篇综述。糖尿病周围神经病的流行病学：糖尿病周围神经病变是世界范围内最常见的神经病变形式。历史上具有标志性的一项纳入例成人糖尿病患者的来自于法国的队列研究，从年到年预期跟踪了26年，发现50%的参与者到随访25年终点的时候发展为周围神经病。最近来自于美国和欧洲的横断面研究发现，基于人口学研究，糖尿病周围神经病的发病率波动于6-51%。在theDiebetesControlandComplicationsTrial/EpidemiologyofDiabetesInterventionsandComplications(DDCT/EDIC)研究中，I型糖尿病中成人基线周围神经病的发病率为6%，而随访13-14年后增长到30%。在糖尿病并发症匹兹堡流行病学研究中，成人I型糖尿病周围神经病的发病率为34%，而且随着年龄增长而增长是显而易见的（18-29岁，18%；≥30岁，58%）。在年Peripheralneuropathyinadolescentsandyoungadultswithtype1andtype2diabetesfromtheSEARCHforDiabetesinYouthfollow-upcohort的研究中，I型糖尿病青年人患者（平均年龄15.7岁）周围神经病的发病率为8.2%。糖尿病周围神经病的发病率在2型糖尿病人群中更高一点。同样在上面这篇文章中，发现2型糖尿病中青年人的周围神经病发病率为26%。在theActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetes(ACCORD)实验中，基线成人2型糖尿病人群中周围神经病患病率为42%，这与VeteranAffairsDiabetes试验中所报导的39%的发病率是相似的。在theBypassAngioplastyRevascularizationInvestigation2Diabetes(BARI2D)试验中，51%成人2型糖尿病基线存在周围神经病病史。糖尿病周围神经病的疾病负担在年长者和长期患有I型或2型糖尿病成人患者中是较高的。有证据表明糖尿病周围神经病可能更少发生于亚洲人群，而这项研究尚缺乏一致性。大多数评估显示，成人糖尿病中接近50%将会在整个生命周期中受到糖尿病周围神经病的影响。糖尿病周围神经病的病因和危险因素：糖尿病周围神经病被认为是由氧化应激和炎症所致的神经损伤和细胞死亡所导致，高糖血症、血脂异常和胰岛素抵抗都参与了代谢通路的调节异常，从而共同导致线粒体的氧化还原反映，从而引起线粒体和细胞内活性氧自由基过度生成，这会导致轴突能量储备的丢失以及轴索损伤，促进周围神经病的发生。糖尿病周围神经病最早期的变化发生在无髓的C型纤维水平，引起疼痛，触摸痛，以及感觉过敏，然后出现轻微的节段性轴突脱髓鞘，继而由于脱髓鞘病变超过髓鞘再生而出现直接的有髓纤维的轴突变性。这些变化导致出现一个沿着神经走行的由远端至近端发展的进展性的末梢感觉丧失，被定义为糖尿病周围神经病。随机临床试验已经证实血糖控制及减慢糖尿病微血管病变进展所带来的益处，其中包括周围神经病变。在纳入名成人I型糖尿病的DCCT试验中，强化胰岛素治疗（与传统治疗相比较）随访6.5年后降低临床神经病变风险60%。严格血糖控制的获益会长期持续，正如DCCT/EDIC试验参与者的随访中证实的那样，带来糖尿病周围神经病风险的下降，在严格治疗组相比较于传统治疗组，这种获益一直持续到试验结束（在6.5至14年间，相对风险降低了30%）。在成人2型糖尿病中，无论是KUMAMOTO试验theUKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)研究均证实了在严格血糖控制组相比于传统血糖控制组的病人存在包括周围神经病在内的较少的微血管并发症。另外，在KUMAMOTO和UKPDS研究中，强化治疗的病人中间运动神经传导研究和振动觉阈值都有相应明显的改善。在最近的Cochrane回顾和荟萃分析中，来自于17项对照试验的资料（7项针对I型糖尿病病人，8项针对2型糖尿病病人，2项针对二者均有的病人），评估血糖控制于糖尿病周围神经病的关系，强化了血糖控制显著降低临床神经病变的风险，以及I型糖尿病人神经传导和振动觉阈值的异常性。2型糖尿病的临床神经病变的风险也同时降低，尽管没有发现明显的统计学差异（P=0.06）。除了年龄，糖尿病的病程和血糖控制，糖尿病周围神经病还与心血管代谢病相关，并且与可修饰的心血管危险因素，包括升高的甘油三酯水平，体重指数（BMI），吸烟，以及高血压有关。心血管疾病发病风险是糖尿病周围神经病相关的风险的近2倍，这种周围神经病与心血管疾病关联的时间性和因果机制尚不明确，但是可能与亚临床动脉粥样硬化和/或微血管病变有关，这二者促成了心血管疾病和周围神经病患病率的提高。单神经病的流行病学特征：单神经病，影响不超过10%的病人，通常表现为急性症状影响到正中神经、尺神经，桡神经，或腓总神经分布区。成人合并糖尿病的单神经病发病率高于无糖尿病者。在早期糖尿病干预研究中，正中神经单神经病变中经过电生理检查有23%是来自于成人合并糖尿病的患者，症状性单神经病变并不多见，发生于近0.9%的I型糖尿病患者以及1.3%的2型糖尿病患者，而无糖尿病成人单神经病患病率为0-1%。单神经病的危险因素与糖尿病周围神经病是相似的，包括更长的糖尿病病程，女性，较高的体重指数（BMI）等等。（这里再介绍一下体重指数：BMI即身体质量指数，是与体内脂肪总量密切相关的指标，主要反映全身性超重和肥胖，反映身体因超重而面临心脏病、高血压等风险。BMI指数等于体重（kg）除以身高（M）的平方，即BMI=公斤/㎡。中国参考标准： 　　＜18.5，偏瘦，相关疾病危险性低，但其他疾病危险性增加；18.5-23.9，正常，相关疾病危险性处于平均水平； 　　≥24，超重；24-26.9，偏胖，相关疾病危险性增加；27-29.9，肥胖，相关疾病危险性中度增加； 　　≥30，重度肥胖，相关疾病危险性严重增加；≥40，极重度肥胖，相关疾病危险性非常严重增加。BMI与所有原因死亡风险之间的U形关系似乎是明确的，过轻或者过重都会导致死亡率的增加。）糖尿病下肢并发症的流行病学：周围神经病可引起一系列的并发症，包括慢性疼痛，足部溃疡，足部感染，和截肢。据估计，全球范围内糖尿病足部溃疡的发病率为6%，主要的危险因素包括高龄，较低的体重指数，更长的糖尿病病程，高血压病，糖尿病视网膜病变，以及吸烟。将近25%的糖尿病人群会在一生中经历一次足部溃疡，严重病例也可能由此进展为感染和下肢截肢。90%因糖尿病足部溃疡入院治疗的病人与周围神经病和感染相关，而在美国，糖尿病为所有严重截肢治疗贡献了83%的比例。基于糖尿病足创伤护理共识发展会议（theConsensusDevelopmentConferenceonDiabeticFootWoundCare）的资料，据估计约有14-24%足部溃疡的病人需要截肢治疗。很显然，早期诊断和治疗是非常必要的。在多个人群中进行成人糖尿病常规的足部检查已经显示足部溃疡的发病率出现下降的趋势，这也是阻止出现感染和下肢截肢的必要手段。处于进展为足部溃疡且可能导致截肢最高风险的糖尿病周围神经病的病人，包括曾有足部溃疡病史，结构性足部畸形，周围动脉疾病，视力障碍，糖尿病肾病，血糖控制差，以及吸烟者。所有病人应该进行常规的足部检查以及合适的针对糖尿病周围神经病的管理，高危的病人应该进行有关截肢风险的教育，并且必要时借鉴糖尿病足护理和监控的方法。有效的患者教育已经显示出降低足部溃疡和截肢的发病率高达50%的效果。（待续）文献来源：CurrDiabRep.Aug27;19(10):86.doi:10./s---8.相关链接：糖尿病周围神经病（之一）糖尿病周围神经病变防治知识教育

出诊时间：每周五上午

出诊地点：医院门诊3楼