微丝影像了结一起潜在暴力伤医倾向兼谈文

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微丝影像了结一起潜在暴力伤医倾向

——兼谈文明行医与文明就医

日常生活中，不少人会抱怨时运不济——没权、没钱、没平台……其实（或对类似“院中院”这样的实体来说），如果给了你人权，那么，首先就意味着，你必须保障员工的经济利益和精神利益；如果再给了你财权（如若“自负盈亏”），就意味着你必须合法经营和合理支出。直白地说，你既要肩负起员工的“饭碗”，还要经得起财务制度的审查。再就是在管理上，日常运作中所有的矛盾都会集中在你这里来。比如，一旦有了医患纠纷（甚至面对暴力倾向），冲在一线的首先就是你……

当然，任何行政管理和业务运作都存在相关的综合能力与方法问题。换句话说，其中均蕴涵着一个技巧与技术问题，甚至说，它就是一门艺术。如果“把控”了它，当事者自然可赢得挑战，往高里说，最终实现自身的人生价值；但如果“受控”于它，那么，当事者就完全有可能被其“碾”的粉碎。犹如搏击在市场经济大潮中的“弄潮儿”，不少人难以摆脱跌宕起伏的命运。或许，这是需要人们以毕生的精力来体味的……

回头来说，处在一线临床科室的医务管理就更有其特殊性。它既具有一般行政管理的特点（比如：主官的人格、能力、威望等）。许多时候，更需要调动和运用团队的业务技术来“破局”。

下面的这起临床案例极具代表性。其中，事件本身的多重“意外”、又曾那么巧合地“集聚”在一个病人身上，实在是让人感到蹊跷。老天似乎就是要与我们开玩笑，或者说，上帝简直就是存心在与我们作对，残酷的现实曾经一次次无情地把我们推向“悬崖”......

一

患者，女，65岁，东北籍、退休干部。患者因“牙龈癌”被收住当年的综合诊疗中心（下称“中心”或“综合病房”）。两年前，患者出现右下牙龈溃烂，但未予重视，在当地仅按一般性炎症治疗。入院前一个月，患者病情加重，表现为右腮部肿胀、疼痛。遂来京求治。医院作病理检查，结果被明确诊断为“右侧牙龈鳞状上皮癌”之后，医院求治。

入院初，经过常规的放射性疗法（放疗）和对症处理，患者一般情况好。但是，随着放疗次数的累加，病人的体质有所下降。尤其是在一段时间的放疗之后，患者出现了常见的恶心、呕吐、厌食等消化道症状。主管医生（对症）给予“胃复安”（盐酸甲氧氯普胺10mg/1ml）肌肉注射。当班护士按医嘱常规执行。

然而，一针扎乱“世界”，一针刺穿“身心”。仅仅“就此一举”，却引发了让人意想不到的一场纠纷。当时，其家人“大打出手”，再加上“圈内”个别人不负责任的、推波助澜的说法，将事态闹腾的沸沸扬扬，给当时的综合诊疗中心抹上了一层浓浓的阴影......

二

当年作者主持的综合诊疗中心，主要开展神经系统疾患和全身肿瘤的综合诊疗业务。肿瘤诊疗专业系由从事放疗工作多年、临床经验丰富的李□□（当年任中心副主任、医院放疗科副主任医师）担当主治，原放疗科□主任作为业务指导（承担定期查房等）。常规的医疗工作则由（从地方上）招聘的住院医师具体实施。

患者自述在注射胃复安后觉右下肢疼痛，而且认定就是在上述肌注后才出现。加之，事发后，主管医生按肌注局部“吸收不良”开出会诊单，且理疗科也已予相应的理疗。这在客观上，进一步强化了患方所认为的“由肌注伤及神经”之错觉。病人家属在院内、外四处咨询，个别医生在未作任何调查的情况下，就认为“很可能与打针有关”；也有的人信口开河地说：“综合病房给你把神经打坏了......”等等。这样，患者及其家人就认定患者的右下肢疼痛系由“打针不当”引起。

患者之子气势汹汹，扬言要打我们招聘的那位当班的护士。为避免不测，科里也只得让那位护士先行回避。在找不到这位护士的情况下，这位“冲动者”又到处声称：“一定要向上反映”、“决不能轻饶了他们”，等等。尽管中心开办以来，在社会上声誉一直较好，但由于患者家属、尤其是这位“冲动者”的如此言行，引得病区内一时间乌烟瘴气、人心慌慌。

针对这种局面，作为中心的主要负责人，作者必须尽快出面进行调解，即便是“冲动者”完全有可能对自己实施非礼。可以说，眼下，身边的医护人员都在替我担心。

三

将病人家属（包括那位冲动的儿子）请到办公室之后，作者坦率地阐述了我方的态度。

首先表明：你们经人介绍来为亲人治病，我们也在用心为患者治疗。双方的心情和目标完全是一致的。而且，从前一段时间看，治疗进展得很顺利，患者的情况也不错，这是医患双方均可看得到的。医疗本身就是一种风险较大的职业，虽说大家都不愿意看到不愉快的事情发生，但事情既然已经发生，大家就要认真对待。

明确表示：如果我们的操作确实存在失误，那是谁也包揽不了的，最终该怎么处理就怎么处理（包括承担法律责任以及相应的经济和精神赔偿等）。但是，当班的护士是由中心聘用的工作人员，有关她的人身安全，我方是要负责任的。假若在受到你们的恐吓之后、或“因你们的行为造成这位护士精神失常、出走或失踪等严重后果，将由你们负全部责任。”

最后告知：在事情的因果关系未弄清之前，一些认为已构成医疗事故的结论（包括在他人方面听来的某些说法）毫无任何依据。作者的这番话，首先是表明了我方对事、对人的态度，更重要的是，在某种程度上（如在气势上）也震慑了对方。

此后，虽然患者之子仍以“（这事）如处理不好，我跟你这没完”等十分蛮横的话来要挟我们。但在我方强硬的态度面前，他最初的那种张狂气焰还是有所收敛。虽然，我们已在着手澄清是非，争取尽快给他们一个交待，而且病区秩序也趋于正常，但其丈夫的表情却始终是“阴阳怪气”，且态度“不温不火”。当着作者的面，就是一句话：“没关系，只要你们给老太太把腿（痛）治好就行！”。对外则到处宣扬“我们是来治病的，反而（倒）添了个病！”。可以说，对方把话说得“很满”。由于不给自己留任何的余地，因此，对方也就听不进我们的任何解释，对已经拖欠的多元住院费用却只字不提。这真是给作者出了个难题。

在“医患纠纷”中，无论事情的最终结果如何，患者本人则往往是首当其冲的受害者。因此，先不说疼痛的原因以及相关的责任问题，作为医生，我们必须尊重患者。换句话说，即便她当时所坚持的就是一种“错觉”，但我们必须从客观上承认其感受。请注意，“错觉”与“幻觉”不同。前者是客观存在而感受错误，后者则纯属患者在主观上虚幻的东西。无论其家人的品质如何，但实事求是地讲，患者本人的素质我们还是认可的。因为，医患之间毕竟已有近一个月的相处。此外，若论辈分，患者绝对是一位长者。

虽然从情理上说，我们也不忍心再给这位长者增添麻烦，但是，为尽快恢复其正常的医疗，考虑到病人既是当事者之一，又与“冲动者”系母子关系，“解铃还须系铃人”，她的态度在稳定事态（特别是对于稳定其儿子的情绪）肯定具有任何人不可替代的作用。因此，作者在对患者进行充分安抚的基础上，严肃地指出，她家人先前的某些做法实在是太过分，甚至已涉嫌违法。再次表明，在我方管理好工作人员的同时，也恳请她管好自己的儿子，一定别再惹出大祸。深感我方的一片诚意，老人家点头称是。这样做，效果果然不错。至少在作者面前，家人从此未再冒出更多“蛮横”的话来。

这是作者第一次着手处理“医患纠纷”，也是第一次面对如此棘手的事件。由于没有任何经验参照，因此也就只有“硬着头皮”应对。尽管周围的人（包括病区其他的患者）曾担心冲动者“撒野”于我，但是，鉴于作者态度诚恳、言辞严厉，对方未敢妄为。“初战的胜利”使作者感受到，凡事必须坚持实事求是的原则，保持“没事不惹事，有事不怕事”的姿态，就能把握或稳定某种态势。在如此“意外”的情况下就更该如此。换句话说，既要“避其锋芒”，有效地保护自己；又必须坚持原则，并与之“针锋相对”。必要时，还需采用“迂回战术”......

四

牙龈癌位于口腔表面，只要不存在扩散（或转移）的情况，一般地说，放疗效果很好。由于缺乏经验、尤其是对其扩散途径比较生疏，于是，作者就有关情况向李副主任进行了咨询。据他认为，就患者当时的全身状况、以及有关的实验室检查结果（包括摄胸片以及腹部多脏器超声检查等）而言，发生转移的可能性不大，但也不能绝对除外。

李副主任最后的说法，尽管只是补充，但是对作者来说则非常重要。他人的这种说法相当于给作者提了个醒，首先触发了自己的联想。即，虽说引发周围神经痛的因素很多（包括外伤），但是根据既往的实践并结合患者的临床表现，有关“癌性神经病”的概念当下强烈地闪现在作者的脑海之中......

事不宜迟。要保护自己、说服对方，同样应避免主观臆断。因此，首先必须从正面的角度拿出与肌注无关的证据，再从反面找出导致患者下肢疼痛的根本原因。经过初步分析，再结合患者的原发病情，作者开始有意识地将“癌性神经病”作为“切入点”，并组织大家（围绕这方面的考虑）展开调查。

五

这里，不妨简单地介绍一下有关“癌性神经病”的概念。这是基于近代医学界对癌症本身的认识。就癌症而言，虽然，大部分患者表现为机体某些局部组织细胞的病理改变，但是，随着对这种特殊病状在认识上的不断深入，人们早已将癌症视为全身性的疾病之一。由于临床检测手段的进步，许多过去难以查到的病因、或一些早期损害征象得以发现，尤其是“与肿瘤相关性周围神经病”这一概念被引入临床之后，人们对肿瘤患者出现疼痛等感觉异常的警惕性大大提高，“与肿瘤相关性神经病”的检出率，也由过去的1.7-13%提高到了17-48%。尽管“肿瘤相关性神经病”的发病机制还不是十分清楚（已有恶性肿瘤中毒论、肿瘤引发代谢异常等学说），但是，肿瘤患者本身可以出现的非瘤细胞浸润性、非压迫性、多发性周围神经损害已是公认的事实。因此，也有人将肿瘤患者的这种临床表象称作为肿瘤的“远隔效应”或“间接性损害”。

事实上，作者在临床实践中也曾遇见少数患者，在未发现其有“癌肿”之前，往往就是以不明原因的（全身或局部）感觉异常为首发症状，甚至是癌症患者早期唯一的临床征象。多年前，作者曾接诊过一位久治不愈的“多发性周围神经炎”患者，在上级医生指导下，经门诊随访半年，最终发现在其肺部有癌肿出现。但在临床上，多数患者的周围神经受累症状多是在发现有癌性病灶之后。

实质上，癌灶与周围神经病症状出现的先后还取决于患者的个人意识（如：对不适感觉的耐受程度等）、以及相关的就诊条件等诸多因素有关。

调入海总初期，作医院附近的老太太。患者虽已82岁高龄，但其身体素质很好，性格豁达开朗。解放前曾先后出任“妇救会”、“支前会”主任等职，解放后长期担任街道办事处干部。数月前，因“心前区疼痛”先后就诊于心内、呼吸和消化内科等，在进行多项检查后均未发现明显异常。虽经对症用药，但是疼痛症状始终存在。后经呼吸内科的一位进修生介绍，家属带着患者前来看神经科。根据（查体发现）其心前区有节段性（T3－T5）痛觉障碍，当时即申请摄胸椎X光片。结果查明，患者的心前区疼痛系由胸椎骨质部分破坏激惹脊神经所致。一般说来，神经痛往往是常人难以忍受的痛苦，而在这位饱经风霜的“老革命”身上或许就被“打了折扣”。用老人家的话来说，就是“不想给人添麻烦”。因此，在这其中，既有患者对疼痛承受（或表述）的差异，也有医生对疼痛性质的判别问题。

因此说，“周围神经病”（包括神经痛）系由多种病因所导致的临床综合征。在探讨其病因、尤其是按“神经炎”久治不愈时，要考虑到有无潜的性癌性（癌毒影响）因素之可能。面对上述这位患者，作者首先从神经科的角度对病人的具体情况做了分析，认为不能除外“肿瘤相关性周围神经病”（或干脆称之为“癌性神经病”）的可能性，其依据主要来之于如下的发现和推测。

六

中心所招聘人员的（思想和业务）素质在前都经过审查和考核，并已通过试用期的双向选择，因此，作者对护士的操作水准还是信得过的。但即便如此，在组织查房前，作者还是让护士长再次确认当班护士的操作究竟有无失误？因肌注后不足三天，“针痕”依晰可见。结果护士长很快确认，肌注部位完全符合操作常规。这是作者掌握的第一手临床资料，也使作者对赢得这场纠纷的信心十足。因为，除非遇到罕见的坐骨神经走行变异，否则，常规的臀部肌注根本就不可能使该神经受损。

为了避免给患者带来任何不良暗示，在查房中，作者要求所有在场者不做任何提示。我们首先让病人回忆并认真听取其肌注当时的感受。结果发现：

患者当时并无针头刺及神经之任何迹象。一般来说，任何机械或化学性刺激，一旦累及神经干即可引发感觉异常或/和相应的肌肉收缩。具体地说，如当时伤及坐骨神经，病人应该即刻出现一过性（向下肢远端放散）的“触电感”和不自主的屈曲性收缩。而患者缺乏这些相关的体验。这不但说明注射时并无刺及神经，而且可百分之百地除外该侧坐骨神经走行变异之可能。

就常规操作而言，若遇到上述情况（除系针对性地进行神经封闭之外），护士一般不会将药液继续注入。

患者疼痛范围与肌注伤及神经应出现的部位不符。在作者让病人指出自己的疼痛范围时，患者所“比划”的部位，除了右侧臀部以外，疼痛部位还涉及右大腿外侧（相当于臀外侧皮神经支配的范围）。显然，这不可能用单纯的坐骨神经损伤来解释。

患者周围神经受累范围较广。除上述种种迹象外，更重要的是查体时发现患者双侧臀外侧皮神经支配区痛觉过敏。坐骨神经系由骶丛发出的最大分支，而股外侧皮神经则系腰丛的组成部分。据此，这便意味着患者的疼痛至少“跨及”腰、骶两个神经丛，从而表明受累范围相当广泛。

根据上述调查结果，首先可以明确患者的右下肢疼痛与肌注无关。这场纠纷的产生和发展，除了源于患者的某些错觉之外，最主要的是，事发后我们对患者疼痛症状缺乏严密地分析，特别是与当时的处置不当有关。某种程度上讲，主要是由于主管医生临床经验不足，既不能肯定护士的操作，又不敢否定病人的感觉。换句话说，在真相尚未弄清之前，我们就首先承认了自己的失误。再加上外在舆论的影响，才一下子把整个中心拖入“泥坑”。尽管我们当时还不能绝对肯定患者的疼痛就与其原发病有关，但是，完全可以下达“多发性周围神经痛原因待查”之诊断。

直到此刻，作者才真正松了口气。然而，即便是有了这些结论，接下来的过程并非一番风顺......

七

经过作者的上述分析，人们的困惑似乎有所消释。但是，患者及其家人不可能接受我们的结论。即便在作者将“癌性神经病”的概念以及相关依据向其家属讲述之后，他们无论从观念上，或是在感情方面，根本就不肯接受这种说法。在患者及其家人看来，疼痛是在住院后近一个月才出现的，并始终坚持“癌灶尚无转移”的观点，尤其是以全身无任何其它的不适为依据，就一口“咬定”患者的疼痛肯定与肌注有关。而且对方在情绪上更加抵触，在态度上更加强硬，在院内到处散布说，这纯粹是在“为（他们）自己解脱责任”。如此看来，我们不得不横下心来做进一步的调查研究。换句话说，必须进一步拿出客观的证据来说服他们。作者当即吩咐主管医生尽快为患者申请肌电图检查。

肌电图结果很快就出来了。当天下午，作者值班后在家补休。主管医生在电话中告诉我说，肌电图的结论是：“右坐骨神经神经源性损害”。显然，这从表面上看来，非常支持由肌注引起的神经损伤的说法。因为，对一般医生或略有点文化基础的人来说，人们即可单纯从“神经源”的字面意思进行理解，并得出相应的结论。

这多少出乎作者的意外。我们需要的是，患者具有双侧或单侧多神经的“神经源损害”的结论。若损害仅仅局限在右侧坐骨神经，那么，我们上述的结论就缺乏依据。放下电话，作者开始琢磨，实验室很可能是根据单侧（单根）神经检测所得出的结论。简单地说，就只是做了右侧坐骨神经检测。因为，肌电图检查针对性很强，可以说，选择检查部位与申请者的意图密切相关。于是，作者尽快赶到病房，拿到结果一看，果然如此。作者随即电话与肌电图室联系，对方回答说：你们在申请单（临床诊断一览）就明确为“右侧坐骨神经损伤”。而且我们原以为，你们申请做肌电的目的只是为了今后在疗效方面作对比观察，所以，才只做了单个下肢的肌电检查......

八

这是我本人的失误。首先是对下级医生开出的肌电图申请单，本人没有进行核对（尤其是对检测目的没有进一步的核实）；二是，从根本上说，作者没有把有关“癌性神经病”以及作肌电检查的意义讲述清楚。因为，从上述过程可以看出，不但患者及其家属不能接受作者的意见，就是我们自己的医生也没能跟上作者的思路。换句话说，主管医生没能从根本上理解为患者做肌电图的意图。

假若，同时进行双下肢神经的检测，结果除患侧以外，对侧（非注射侧）也同样出现相同的“神经源性”损害，这首先就可以从根本上否定患者的疼痛系由肌注误伤神经所致；而更重要的是“癌性神经病”之诊断就要考虑。表明患者目前已经（潜在性地）存在着“癌毒”的扩散。若此，对患者而言，就应尽早采取全身性治疗。换句话说，那就不是单纯的医患纠纷“小问题”，而是直接涉及到患者切身利益的“大事情”。

尽管通过与有关的科室联系，肌电图室的同行们十分支持我们的工作，并答应尽快为病人补做左下肢肌电检测；尽管作者也曾反复向家属讲明做双侧肌电图对明确诊断的临床价值，但是，果然不出我们所料，在得到上述肌电结果以后，患者的家人更是坚持某些医生告知的“肯定与打针有关”的说法，因为，在他们看来，肌电图中“神经源损害”的结论，更似多了一个“客观依据”，从而就再也听不进作者尽快补作肌电图的多次劝说。

或许，患者的丈夫出于某种情面，当着作者的面会说：“病人已经很痛苦了，如再做一次肌电图，病人又要多遭一次罪”，并一口咬定：“你们好好给治吧”，“治好了，我们什么话都不再说”等等，拒绝为病人再做肌电检查。背过身去，却到处散布“不就已经说明问题了。”“为什么非要拿我们的病人做试验？”家人的如此言行，真有点（俗话中）把“好心当作驴肝肺”的造次。

其实，做肌电图的过程，就是在相应的部位扎一根类似针灸针的电极而已。可以说，是一般人均能耐受的检查。但是，由于家属的坚决拒绝，就只得放弃。

事情发展到这个地步，在患者身体继续受着潜在性损害的同时，也让我们陷入了更大的被动......

九

患方如此地不配合，除了给院方造成经济损失之外，医院和中心的声誉带来极其不利的影响，特别是不能明确病因，进而就不能有效地遏制病情的恶化，最终将有损患者的根本利益。从某种意义上说，后者才是让从医者感到最痛心的事情。这使作者陷入了十分迷茫和苦闷的状态之中。怎么办呢......

针对这样特殊的人和事，针对这种少见的曲曲折折，作者只得耐下心来，从另外的角度出发，再次以“迂回”的策略来说服家人。作者指出：患者的疼痛既可能由肌注“误伤神经”等人为的因素引起，也可能与腰骶椎骨质增生等病理因素有关。意思是既然做肌电图有痛苦，但可选择一些无痛苦的检查，如：拍摄腰椎X光平片。这样，既不会给病人增加痛苦，也可除外腰椎异常。即，为了完成此项检查，作者当时也只能（事先）违心地迎合患方的某些心理。

但是，患者家属把进一步做任何检查（包括拍摄腰椎X光平片）的“口”封的很紧，所拖欠的住院费用更是免谈。事情发展到如此地步，反而我们倒成了欠债者，非常被动。其实，作者坚信，干脆由仲裁机构介入，或者说，有些检测措施被强行执行，真相即可大白。但是，一切还不到那种程度。换句话说，医患之间沟通的渠道尚未完全堵死。作者只能以更诚恳的态度、以更坚定的语气打动对方，并通过主管医生、护士等多重途径阐述作者的意图。简言之，就是让大家一道来做工作。

这是基于对工作性质的理解。临床医学服务（或作用）对象是人，因此，临床工作就不可能单纯地局限于自然科学（或实验科学）的范畴，其中，必然深深地包涵人文科学（即社会科学）的内容。有些东西是值得借鉴的。比如：“谬误被多次重复就会变为‘真理’”。当然，这是“重复行为”的负面效应。但是，在许多时候，或在某些特定条件下，人们的心态或许就是这样。就如同现行的广告效应一样，假若一则商业（产品）广告频繁地在媒体出现，就会引发人们“试一试”的欲望。那么，只要更多的人都来“试一试”，再加上产品质量确实被“试购者”认可，结果就会给商家带来丰厚的利润。后者则可看作是“重复行为”的正面效应。所谓的“好事多磨”中的“磨”，就是不断地“重复”，就是点点滴滴的“渗透”......

在实际运作中往往也是这样，面对少数特殊的群体（或在某些问题的处理上），光凭一个人的力量，或单靠一次劝说，对方总可能半信半疑。但是，如果由多人、多次与之沟通，也许就有可能逐步地打动对方。再就是：即便是你的主张是正确的；即便你在某个问题（或某些方面）拥有很大的自信；但是，假若总是由你自己“一对一”地进行表白，很可能招致“自吹自擂”之嫌，效果也很可能适得其反。而如果由他人去介绍你的见解、去阐述你的某些主张，尤其是由周围的人“现身说法”，效果就可能截然不同，甚至会让那些“对手”们也幡然起敬......

因此，只要还有一线希望，重复的事还要做，“车轱轳”的话还要讲。目的和目标明确之后，大家均站在病人（利益）的角度，发出同一个声音。即（反复告诫对方）：假如诊断不清，就无从有针对性的治疗。万一病灶扩散，就应全身用药。假若如此僵持下去，耽误的首先是病情。

最终，经过大家的一齐努力，其丈夫终于同意为病人拍摄腰椎X光平片。

十

腰椎X光平片拍摄之后，医患双方都在急切地等待着最终的结果。但这次的情况恰恰又出乎意外。次日上午，患者的腰骶椎X光片报告正常。片子很清晰。若大体（或粗略地）从片子上看，患者不但没有明显的骨质异常，就是连老年人多见的腰椎退行性改变征象（如骨质增生、椎间盘变性、椎间隙狭窄，等）也不明显。这个结果表明，患者既往的身体素质确实不错。或许，这也是患者及其家人在某些问题上非常自信的缘由之一。

显然，我们的思路有问题。因为，在此之前，我们只是“顺水行船”，或者只是采用习惯的（或常用的）“顺向思维”的方式去对待（或处理）问题，即，总是寄希望于检测结果“顺应”我们的推测，因此，一旦得到的结论与设想的情况不符自然就会感到“意外”，甚至还可能彻底否定自己。

痛定思痛。按照既往的经历，只有独辟蹊径，才能走出困境。只要走出误区，灵感的触发，或许就可能在瞬间发生。作者豁然想到，我们何不选择“逆向思维”的方式去寻找“疑点”、再度找到“突破口”？或者说，拿已知的事实到“实片”上去有意识地寻找证据？

观念上的更新，首先推动的是实践上的进步。从专业的角度出发，对某些检测结果结合患者的具体情况进行分析，是作者多年来养成的（职业）习惯，也是集经验和教训之所得。即：在任何时候，或在任何情况下，一定要坚持自己所看到的。换句话说，任何外来的结论，对自己而言，只能作为参考。在临床实践中，我们既要尊重辅助科室的报告，但一定要有自己的见解。尤其是在存在争议的情况下，临床医生更是要提出或坚持自己的意见。

作者之所以这样讲，并非认为临床医生就比辅助科室（包括与临床协作的所有科室）的医生要高明多少，而旨在强调一线的临床医生应比辅助科室承担更大的责任。因为，一线医生整天与患者打交道，应该拥有或把握更多（或动态）的临床信息。

因此，作者认为，尽管有关患者的片子及其报告如上所述，但是，决不能轻易地停留在上述结论的层面，从而“封闭”或否定自己的思路。一定要“主动出击”，把特殊情况作特殊观察，才不至于忽略和遗漏某些早期（或可疑）的临床迹象。实际上，这也是临床科室与辅助科室、专科与专科之间“互动”的重要环节。作为临床科室的医生，在关键时刻，就应该承担这种责任。

紧紧抓住患者感觉障碍的范围，根据专业知识和临床经验（即：臀外侧皮神经系在Ｌ1-2椎间隙发出），进而完全是有目的地进行阅片。作者很快发现Ｌ2（腰2）椎体上缘的骨皮质欠完整，看似“蚕食桑叶样”的“微微一线”（“蚕蚀”现象）。作者认为，这和病人的疼痛部位是极其吻合的。据此，作者高度怀疑病人存在早期的骨质破坏迹象。虽然，这对患者来说肯定是个“负面信号”，但是，迫于尽早“破案”，犹如在长夜的跋涉中，终于见到了一缕曙光，作者疲惫的身心略感轻松......

但是，由于上述正式报告在此，又是专业性极强的东西，况且，在眼下看来，我们还处在“被告”的位置，因此，还无从简单地与患方交涉。因为，在他人看来，这只是作者的“一家之说”，或者说，还仅仅只是一种推测。所以，我们就把具有“终审”价值的结论，急切地寄托在专科会诊的意见上。

十一

骨科□主治医师（现任骨科副主任医师）会诊。专科医生经过查体并看过X光平片后，非常直白却又不失婉转地表示：“暂时无骨科情况。”接下来，尽管我们将对病情的整个判断情况（尤其是“癌性神经病”的倾向性意见）和盘托出；尽管结合患者病状，作者就上述有关的、自认为很有临床价值的“蛛丝马迹”提出质疑；但是，在专科医生看来，那些都“不能说明问题”，而且，同样认为病人腰椎的情况比同龄者的情况还好。最后意见是：患者的腰椎骨质“无明显异常”。

由于受到所从事的专业所限，尤其对类似上述的不典型迹象，大家完全可以存在分歧。会诊者不但彻底否定了“我之所见”，而且，没有提出进一步检查的任何建议。但是，专科医生的上述结论，对当事的医患双方却很有份量。因此，这对患方来说，除了肌电结论之外，无疑又多了一个“支持点”。

期望越高，失望越重。作者似乎再次从高空中跌落下来，简直是“残惨不堪”。在从医的道路上，作者再一次地自己把自己“逼”在了“墙角”，而且，毫无任何退路。尽管作者非常自信地认为，事件本身绝对是患者的一种错觉；尽管患者的疼痛与肌注就只是一种偶合；可以说，在因果上两者毫无关联。但是，由于上述情况的复杂性，尤其是许多情况还不被大家（包括专科医生）所认同。尤其在有关舆论（个别医生的意见）推波助澜的作用下，在患方形成的“固如磐石”的“臆想”，因此就再也不可撼动。

事情发展到这种地步，对我们来说，就不再仅仅是某种层面上的被动，如此不利因素的层层加码，足以致我们于“死地”。尤其是上述情况表明：只要找不到令人信服的证据，这场纠纷就不可能最终了断，甚至很可能会无休止地扯下去。如若那样，麻烦就“大发了”。这不但直接涉及到中心本身的声誉问题，更重要的是患者的生命将受到威胁。还是那句话，如此下去，抛开纠纷所带给双方的苦恼不说，患者的利益得不到保障，病人将是这场纠纷最大和最直接的受害者。这再度激发作者继续进行思索......

十二

看来，这场“官司”已成定局。虽然，目前对方还没有上诉，但是，如若照此下去，双方“对簿公堂”就只是早晚的事情。因为，为明确真相、了断纠纷，即便对方不上诉，我们也得求助法规。

在几番斟酌之后，作者感到，要想澄清是非、说服大家；要想在走向法庭的最后一刻之前赢得“胜诉”；那就只有下定决心“背水一战”，在做法上也必须打破常规、甚至不失“孤注一掷”......

首先，作者还是耐心地对其家人做出解释：虽然，X光平片报告以及专科会诊均认为患者的腰椎“无明显异常”，但是，不等于病人的腰椎就绝对没有问题。因为，X光平片本身作为最基本的检查手段，自有它非常局限性的一面。我们决不能停留在这个水平上，万一漏掉某些东西，就是我们双方的失误，所造成的后果将不可弥补。

不容患方再度敷衍，作者非常坚定地表明了自己的想法：“我们可以为病人申请腰椎ＣＴ扫描。”因为，“这种检查病人无痛苦。”；“如果ＣＴ检查结果证实患者的腰椎骨质确实没问题，这笔费用全由我本人自负，绝对不让你们支付这笔费用，也绝对不花公家一分钱！”；“如查出问题，即尽快作效应的处理，费用问题咱再另说。”作者当时的原话就是如此，这里未加任何修饰。

精诚所至，金石为开。由于我们的目的始终是着眼于患者，而且在说法上也合情合理。家属终于被作者真诚的言行所打动，同意尽快给病人作腰椎CT检查。作者的上述决心和做法使得我方开始从“死角”中挣脱出来。在某种程度上讲，直到此刻我们的工作才真正由被动转为主动。在自己的执业生涯中，这是作者第一次以这种方式做出的承诺。一方面是出于某种自信，其次，也可说是不得已而为之。

依作者看来，人不可能没有一点自尊，因此，也就不可能没有一丝杂念。尤其是处在逆境的状态下，或许就更是如此。想想看，纯粹为了纠正对方的某种“错觉”，又多着眼于对方自身的利益，我们反而经受着一次次的“挫败”。在眼下的“舞台”上，似乎不是“病魔”在作怪，而我们似乎倒成了“无耻之徒”或“跳梁的小丑”；似乎再用不着对方或外界舆论接踵而来的挑剔，连我们自己也不得不开始“嘲笑”自己。是啊，我们（自始）所吟唱的岂不就是“悲歌一曲”？因此，在做出上述承诺的同时，作者也顿生了一种“城下之盟”般的“屈辱感”。这决非是几个钱的问题，而是现实让我们强烈地感受了当时的那种无助和无奈。

然而，“嘲解”又是一种释然。略微扭曲的心态往往在“自我嘲笑”的同时即可被“拉展”。“心态调整重在自我”。借鉴一位经历颇折而事业有成的老艺术家的做法（大体意思是这样）：但凡在自己无奈的时候，或在自己的人生处于“低谷”阶段、或“遭遇不平”、“矛盾不解”的时候，索性自己对着镜子笑三下：一笑自己“无能”；二笑世态“无情”；三笑自己“光彩依然”......若此，自信和自励感便油然复生。

在上述一番“自嘲”之后，作者由杂乱的心绪中走了出来，并瞬间恢复了常态，而且坚信：只要医患两家共同返回到同一战线上来；只要把注意力集中在弄清诊断上；只要患者能够配合我们，一切问题将迎刃而解。

十三

两天后，腰椎CT结果显示：L2（腰2）椎体上缘骨质明显破坏，且密度不均；以L2为中心右侧椎旁软组织明显肿胀。结果表明：患者的癌细胞已经扩散（波及骨质）。最终诊断为：牙龈癌并骨转移。

对于这场历时多日的“官司”而言，最后的诊断就是最终的裁决。随着一场本不该发生、又如此般艰难的争论自然的结束，犹如深潜海底、施虐已久的“恶魔”终于浮出了水面......

从某种意义上来说，人们对任何“未知”的探索，就是一个“猜谜”的过程。仅仅“走近谜面”时，往往使人感到蹊跷、离奇、甚至不可思议。然而，一旦拿到“谜底”之后，就可让人恍然大悟。眼前的情况更是如此。患者的“痛因”被确认之后，困顿在人们的脑海中的“谜面”终于被我们撕开。在多重偶然因素的聚集下，我们为此所走过的路真可谓“迂回曲折”，但是回头看来，事情本身并不复杂，只是当时的诸多因素人为地将之复杂化了。

此刻，对方哑然，舆论黯然。但是，“得饶人处且饶人”。尽管在本节的开篇，作者也对少数人的不当行为进行了谴责和抨击；尽管事件本身一度给中心带来了许多负面的影响，特别是患者家人的某些过激的言行曾给我们带来很多的麻烦；但事已至此，我们不可能、也没必要抓住对方的失误不放。因此，就在患者及其家人进行反思和追悔的时候，站在患方的角度，作者仅以“你们的心情我们可以理解”一句话淡然了之。患方终于心悦诚服地向我们表达了歉意。患者的丈夫曾亲自对作者说：“你们的技术、你们的做人，让我们全家无话可说......”

为了治疗的连续性，我们也曾挽留患者继续在中心治疗，而且，在事过之后，作者也曾要求大家不要继续提谈过去的事情，并尽可能地保持“若无其事”的姿态，旨在淡化医患之间曾有的尴尬。但是，患者及其家人出于多种考虑，特别是对事发初期自己的一些过激行为，仍然有许多难言之处（如：事发当初，某些人给出的不确切的说法）。最后，家人尽快在结清全部费用后出院，返回当地继续治疗。

结束语

由于在医疗专业在认识的差别，或者说，也是某种维权的需要，医患纠纷在所难免。但应该指出的是，医患纠纷并不等于医疗事故。认识问题，可以通过沟通交流、科普教育，甚至通过法律诉讼等渠道来解决，单方面绝对不可只是站在自己的角度行事。否则，将适得其反。

作者此后，在任职全军高压氧中心副主任之后，曾被北京医学会首批遴选为北京市医疗事故技术鉴定神经内科专业的专家组成员，后又被解放军总后勤部医学会首批遴选为军对医疗事故技术鉴定高气压医学专业的专家组成员，并参与了北京市多起重大的医疗事故的技术鉴定工作。在某种意义上讲，在鉴定他人在管理或技术上的失误的同时，也在给自己敲警钟。可以说，每参与的大的活动，作者获益颇多。

人们既有亲情、友情、和维护自身利益的一面，也有对自己的行为进行反思、反省、和“纠偏”的一面。对任何人和事，只要还有“松动”的余地，就不必将事态僵化，就要给人以机会。或许，这就是人类与动物、理性与感性、文明与野蛮的差别。

现代社会，更是要求人们，既文明行医，又文明就医......

注：本文的临床案例首发在《悟性.灵感.创造》的《用至诚和实力战胜蛮行》章节中。本次根据读者反馈意见在还原故事的基础上，重点对腰丛、骶丛的相关知识做了补充。