肺癌

概述

原发性支气管肺癌简称肺癌，英文名lungcancer，是指原发于气管、支气管和肺的恶性肿瘤。肺癌为支气管源性癌，包括鳞癌、腺癌、小细胞癌和大细胞癌几种主要类型。因绝大多数起源于支气管黏膜上皮，源于支气管腺体或肺泡上皮细胞者较少。肺癌的发病率和死亡率正在迅速上升，而且是世界性的趋势。

疾病分类

根据肺癌的分化程度、形态特征和生物学特点，目前将肺癌分为两大类，即小细胞肺癌和非小细胞肺癌，后者包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等。

小细胞肺癌

包括燕麦细胞型、中间细胞型和复合燕麦细胞型，特征是增殖快和早期广泛转移。大部分癌患者表现为明显血行转移，最初典型表现为由增大肺门肿块和巨大纵隔淋巴结引起咳嗽和呼吸困难，对放疗和化疗较敏感。

非小细胞肺癌鳞状细胞癌

包括乳头状型、透明细胞型、小细胞型和基底细胞样型。常见于老年男性，与吸烟关系密切。多起源于段和亚段支气管黏膜，一般生长较慢，转移晩，手术切除机会较多，5年生存率较高，但对放疗和化疗敏感性不如小细胞癌。

腺癌

典型腺癌为腺管或乳头状结构，目前已成为肺癌最常见类型。女性多见，主要起源于支气管黏液腺，可发生于细小支气管或中央气道，临床多表现为周围型。腺癌可在气管外生长，也可循肺泡壁蔓延，局部浸润和血行转移较早，易累及胸膜引起胸腔积液。

大细胞肺癌

高度恶性上皮肿瘤，多发生于周边肺实质，占肺癌2.2%~8.6%，常见大片出血性坏死。大细胞癌转移较小细胞癌晚，手术切除机会较大。

其他

腺鳞癌、肉瘤样癌、类癌、唾液腺肿瘤等。

病因

肺癌的发病机制迄今未完全明确，但有证据表明肺癌的发生与吸烟、空气污染、职业致癌因子、饮食、遗传等因素有关。总的来说，遗传因素及环境因素共同参与其发病。

主要病因

大量研究表明，吸烟是肺癌死亡率进行性增加的首要原因。

已被确认致人类肺癌职业因素包括石棉、砷、铬、镍、铍、煤焦油、芥子气、三氯甲醚、氯甲甲醚、烟草加热产物以及铀、镭等放射性物质衰变时产生氡和氡子气，电离辐射和微波辐射等。

室内被动吸烟、燃烧燃料和烹调过程中产生的致癌物。

在污染严重的大城市中，居民每日吸入空气中PM2.5含有的苯并芘量可超过20支纸烟的含量，并增加纸烟致癌作用。

胡萝卜素水平低，发生肺癌危险性也高。

美国癌症学会将结核列为肺癌发病因素之一，有结核病者患肺癌危险性是正常人群10倍。

人体内在因素，如免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染等，也可能对肺癌发病有影响。

流行病学

据统计，在发达国家和我国大城市中，肺癌的发病率已居男性各种肿瘤的首位。肺癌病人男女之比为3:1~5:1。

根据世界卫生组织发布的数据，年全球新发肺癌数.5万，占所有肿瘤发病率13.0%，肺癌死亡数万，占所有肿瘤死亡率19.4%，无论发病率和死亡率，肺癌均居首位。

我国肺癌的发病率也呈上升趋势，在主要城市中已位列恶性肿瘤之首。

好发人群

吸烟者。

长期接触职业致癌因子者。

长期接触污染空气者。

遗传和基因改变者。

诱发因素

吸烟

吸烟是肺癌重要危险因素，烟中含有苯并芘、烟碱、亚硝胺及微量砷等10余种致癌物质。吸烟者比不吸烟者肺癌发生率髙10倍以上，且吸烟时间越长、量越大，开始吸烟年龄越小，肺癌发病率和死亡率越高。

大气污染

城市上空大气分析表明，空气中致癌物质明显高于农村。女性肺癌发病与室内空气污染有关，如厨房小环境内煤焦油、煤烟、烹调油烟等污染、室内被动吸烟、氡气体等。

职业危害

某些职业劳动环境中可能有导致或促进肺癌发生致癌物质，已确认致癌物质有铬、镍、砷、铍、石棉、煤烟、煤焦油、芥子气、二氯甲基醚及电离辐射。

慢性肺部疾病

慢性支气管炎、肺结核等与肺癌危险度有显著关系，甚至结节病及间质性肺纤维化患者肺癌相对危险度也较高。

营养状况

维生素E、维生素B2缺乏及不足，在肺癌患者中较为突出。食物中长期缺乏维生素A、维生素B、胡萝卜素和微量元素等，易发生肺癌。

遗传因素

肺癌可能具有一定潜在遗传性。

症状

多数肺癌患者就诊时已为晚期，咳嗽为最常见症状。早期常出现刺激性咳嗽，咳嗽呈高金属音，继发感染时痰量增多，呈黏液脓性，同时可有持续性痰中带血，如侵犯大血管可引起大咯血，全身一般表现为消瘦、食欲缺乏、乏力、发热、恶病质等。

典型症状

咳嗽

肿瘤生长部位、方式和速度不同，咳嗽表现不尽相同。瘤细胞生长在较大气道时，为阵发性刺激性呛咳、无痰或少许泡沫痰，继发感染时痰量增多呈黏液脓性。

痰血或咯血

以中央型肺癌多见，多为痰中带血或间断血痰，偶有大咯血。

喘鸣

肿瘤引起支气管狭窄造成部分阻塞，可产生局限性喘鸣音。

胸闷、气急

肿瘤引起支气管狭窄、压迫大气道、转移、积液、膈肌麻痹、上腔静脉阻塞以及肺部广泛侵犯时可引起胸闷、气急。

胸痛

肿瘤侵犯胸膜或胸壁时，可表现为隐痛、钝痛，随呼吸、咳嗽加重。侵犯肋骨、脊柱时，疼痛持续而明显，且与呼吸、咳嗽无关。肩部或胸背部持续疼痛常提示上肺叶内侧近纵隔处有肺癌外侵可能。

发热

肿瘤压迫或阻塞支气管引起肺炎、肺不张时，常伴有发热和相应体征，抗生素治疗可暂时有效。如果肿瘤坏死引起发热，抗菌治疗无效。

呼吸困难

肿瘤压迫大气道可出现吸气性呼吸困难和三凹征。

吞咽困难

为肿瘤侵犯或压迫食道所致。

声音嘶哑

肿瘤直接压迫或转移至纵隔淋巴结后，压迫喉返神经使声带麻痹，可导致声音嘶哑。

其他症状

肿瘤造成较大气道阻塞时，患者可出现不同程度阻塞症状，如喘鸣、气促、胸痛等。

并发症

上腔静脉阻塞综合征

肿瘤直接侵犯纵隔或转移，肿大淋巴结压迫上腔静脉，可使上腔静脉回流受阻，产生胸壁静脉曲张和上肢、颈面部水肿。严重者皮肤呈暗紫色，眼结膜充血、视力模糊、头晕、头痛。

Horner综合征

肺上沟瘤是一种位于肺尖部肺癌。癌肿侵犯或压迫颈交感神经引起患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗、感觉异常等。

臂丛神经压迫征

肿瘤压迫臂丛神经可致同侧自腋下向上肢内侧放射性、烧灼样疼痛。

脑、中枢神经系统转移

常有颅内压增高征象，如头痛、呕吐等，还可表现眩晕、共济失调、复视、性格改变、癫痫发作，或一侧肢体无力甚至半身不遂等神经系统症状。出现背痛、下肢无力、膀胱或肠道功能失调，应高度怀疑脊髓束受压迫。

肝转移

可表现食欲减退、肝区疼痛、肝大、黄疸和腹水等。

骨转移

表现为局部疼痛及压痛，常见骨转移部位包括肋骨、脊椎骨、骨盆及四肢长骨。

肾上腺转移

视其激素分泌情况而出现相应症状和体征，如库欣综合征等。

神经肌肉综合征

为非转移性神经肌肉病变，可发生于肺癌出现前数月甚至数年，发生原因不明。常见为多发性周围神经炎、重症肌无力和肌病、小脑变性等，可发生于各型肺癌，但多见于小细胞癌。

高钙血症

常见于鳞癌，轻症者表现为口渴和多尿，重症者可有恶心、呕吐、便秘、嗜睡和昏迷等症状。

肥大性肺性骨关节病

常见于肺癌，也见于胸膜间皮瘤和肺转移瘤。表现为杵状指及肥大性骨关节病变，受累关节肿胀、压痛，多见于非小细胞癌。肿瘤切除后症状可减轻或消失，肿瘤复发又可出现。

就医

肺癌的早期发现、早期诊断、早期治疗至关重要。对于有疑似肺癌临床表现患者应及时就诊，以明确诊断。

就医指征

当岀现以下临床表现时应警惕肺癌可能，要及时就医：

持续性无痰或少痰的刺激性咳嗽；

痰血或咯血；

气短或喘鸣，听诊时可发现局限或固定性哮鸣音；

发热、抗生素治疗效果不佳；

不明体重下降；

出现原因不明、久治不愈肺外征象，如杵状指(趾)、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调；

出现局部侵犯及转移体征，如声带麻痹、上腔静脉阻塞综合征、Horner征及锁骨上窝淋巴结肿大等。

就诊科室

大多患者优先考虑去呼吸内科、肿瘤内科。

若患者有手术指征可到胸外科就诊。

需要做的检查

胸部Ⅹ线检查

是发现肺癌的最基本方法，但分辨率低，不易检岀肺脏隐蔽部位病灶和微小病灶。如脊柱旁和膈上病灶，在早期肺癌检出应用方面有一定局限性。

胸部CT

空间分辨率高、肿瘤内部结构及边缘征象显示好，可发现胸内隐蔽性病灶，观察纵隔、肺门淋巴结形态。

痰液脱落细胞检查

是简单有效早期诊断肺癌方法之一，阳性率70%~80%。为提高痰检阳性率，必须得到由气管深处咳出的痰，标本必须新鲜，送检及时。

纤维支气管镜检查

是诊断中心型肺癌主要方法，可直接观察并配合刷检活检等手段。

诊断标准

40岁以上长期吸烟，患有慢性呼吸道疾病，具有肿瘤家族史及致癌职业接触史高危人群出现相关临床症状，特别是出现刺激性咳嗽或原有咳嗽性质改变、反复间歇性痰中带血、无其他原因、胸痛部位固定并逐渐加重，均应考虑肺癌可能。

X线胸片或胸部CT扫描提示不规则块影，密度高而不均匀、边缘有毛刺、肺门或纵隔淋巴结肿大等，强烈支持肺癌诊断。

肿瘤标志物异常升高有辅助诊断价值，如癌胚抗原、神经特异性烯醇酶、细胞角蛋白19片段和胃泌素释放肽前体联合检查。

痰脱落细胞检査、胸液脱落细胞检查、肺活检病理查见癌细胞，可确诊。

鉴别诊断

肺结核

肺门淋巴结结核锁骨下浸润病灶、肺不张、结核球、空洞形成、粟粒样病变、胸腔积液等各种结核病变都可酷似肺癌，肺门淋巴结结核易与中央型肺癌相混淆，但肺结核肿瘤标志物不会异常升高。

肺炎

一般肺炎抗菌药物治疗多有效，病灶吸收快而完全。癌性阻塞性肺炎吸收较缓慢或炎症吸收后出现块状阴影，可通过支气管镜检査和痰脱落细胞学检查等加以鉴别。

肺脓肿

原发性肺脓肿起病急，中毒症状明显。胸片上空洞壁厚，内有液平，周围有炎症改变。癌性空洞多无明显中毒症状，胸片上空洞呈偏心性、壁厚、内壁凹凸不平，支气管镜检查和痰脱落细胞检查有助于鉴别。

治疗

肺癌治疗手段有多种，应当根据患者的机体状况、肿瘤、细胞学、病理学类型、侵及范围和发展趋向，采取多学科综合治疗模式，强调个体化治疗。有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大限度控制肿瘤，提高治愈率，改善患者生活质量，延长患者生存期目的。

外科治疗

是早期肺癌最佳治疗方法。肺癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除，以期达到最佳、彻底切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行最终病理TNM分期，指导术后综合治疗。

根治性放疗

用于病灶局限、因解剖原因不便手术或其他原因不能手术者，辅以化疗可提高疗效。

辅助放疗

适应于术前放疗、术后切缘阳性患者。

预防性放疗

适用于全身治疗有效小细胞肺癌患者全脑放疗。

化学药物治疗

化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应当严格掌握临床适应症，充分考虑患者疾病分期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿等，避免治疗过度或治疗不足。常用化疗药物包括铂类、吉西他滨、培美曲塞、紫杉类、长春瑞滨、依托泊苷和喜树碱类似物等。目前一线化疗推荐治疗方案为含铂的两药方案，二线化疗方案多推荐多西他赛或培美曲塞单药治疗。

中医治疗

祖国医学有许多单方、验方，与西药协同治疗肺癌可减少患者化疗、放疗时不良反应，促进机体抵抗力恢复。

其他治疗

肺癌介入治疗支气管动脉灌注化疗

适用于失去手术指征，全身化疗无效晚期癌患。此方法毒副作用小，同时可缓解症状减轻患者痛苦。

经支气管镜介导治疗

一种是经支气管镜行腔内放疗，可缓解肿瘤引起阻塞和咯血症状。还有一种是超声引导下介入治疗，可直接将抗癌药物等注入肿瘤。

预后

肺癌患者预后取决于能否早期诊断、及时合理治疗，部分肺癌早期治疗可获痊愈。一般而言，鳞癌预后较好，腺癌次之，未分化小细胞癌预后较差。近年来通过以药物治疗和放疗为主综合治疗，未分化小细胞肺癌预后有了显著改善。

能否治愈

除隐性肺癌早期外，肺癌目前尚不能治愈。

能活多久

总体上说肺癌预后仍然很差，由于75％的患者在就诊时已是晚期，故三年生存率低于20％。确诊时病变较小、尚未出现转移患者，五年生存率可达50％。

复诊

术后无临床症状或症状稳定者

治疗结束后前3年患者，3~6个月随访一次。

治疗结束后第4、5年患者，每年随访一次。

治疗结束后5年以上患者，每年随访一次。

局部晚期非小细胞肺癌放化疗后、无临床症状或症状稳定者

治疗结束后前3年患者，3~6个月随访一次。

治疗结束后第4、5年患者，6个月随访一次。

饮食

肺癌患者应该补充营养、合理安排休息、按时服药，给予患者针对性指导。

饮食调理

患者饮食宜清淡，进食易消化、含纤维素少的流质、半流质食物。食谱宜多样化，少食多餐，进食富含优质蛋白、高热量、高维生素食物，如牛奶、鲜鱼、瘦肉、鸡蛋、豆类制品等。

增强机体免疫力，多食黄鱼、山药、甲鱼等。咳嗽、痰多者，多食萝卜、枇杷。咯血者，宜吃莲藕、甘蔗、梨、鲫鱼等。

减轻放疗化疗副作用宜多吃菇、龙眼肉、核桃、苹果、绿豆等。

忌辛辣刺激性、忌油腻、黏滞生痰食物如葱、蒜、韭菜、油煎、烧烤等。

护理

肺癌患者护理需给予患者心理援助以及正确日常护理，使之正确认识疾病、增强治疗信心，有助于提高生活质量。

日常护理

合理安排休息，注意改善劳动和生活环境，防止空气污染特别是粉尘及有害气体吸入。嘱患者戒烟，指出防治慢性肺部疾病对肺癌防治积极意义。

不去人多、空气污染场所，在病毒、细菌性疾病流行季节应减少外出。

鼓励患者进行适当体育锻炼，如到室外散步、慢跑、上、下楼梯、蹲起运动，以增加肺活量，提高机体抗病防病能力。

癌症患者活动量少以及某些抗癌药物有神经毒性，使肠蠕动变慢而导致便秘。多饮水，每天约ml。

对反应严重、长期营养摄入障碍的患者，可考虑肠外营养。

病情监测

化疗期间遵医嘱给予止吐药，如甲氧氯普胺片口服，盐酸昂丹司琼静脉推注等。呕吐严重者，注意观察呕吐的次数、量及颜色，配合应用止吐治疗。

定期进行CT检查，对比肿瘤形态、大小变化等，随时监控病情发展并评估治疗效果。

定期进行肿瘤标志物检查，出现异常升高应及时就医，防止延误治疗时机。

化疗中随时监测血象以及其他相关器官功能，如肝、肾功能。

特殊注意事项

化疗药物有毒性反应，因此化疗期间需要注意如下几点：

密切观察患者进食、腹痛性质和排便情况，胃肠道反应重者可安排在晚餐后给药，并服镇静止痛药；

每周监测血常规1~2次，必要时遵医嘱给予升白细胞及血小板药物。重度骨髓抑制者需实施保护性隔离，血小板严重减少者注意观察出血情况；

保持口腔清洁，口腔护理2次/天，口腔溃疡疼痛剧烈者用2%利多卡因喷雾止痛；

注药前5~10min，头部放置冰帽，注药后维持30~40min，可防止药物对毛囊刺激，有防脱发作用；

监测肝、肾功能，嘱患者多饮水，如~ml/d；

化疗药物外渗处理，要停止注射或输液，保留针头接注射器回抽后皮下注入解毒剂再拔针。

预防

目前尚无有效肺癌化学预防措施，不吸烟和及早戒烟可能是预防肺癌最有效方法。避免接触与肺癌发病有关因素，如吸烟和大气污染，加强职业接触中的劳动保护，可减少肺癌发病危险。

早期筛查

筛查的人群

年龄55~74岁、吸烟量30包/年，如已戒烟，但戒烟时间不超过15年，推荐参加低剂量CT肺癌筛査。如果具有以下肺癌高危因素也可作为筛查条件：氡暴露、职业致癌物质暴露、个人肿瘤史、直系亲属肺癌家族史、肺部疾病史（如慢性阻塞性肺病或肺纤维化）、有长期二手烟接触史、长期油烟吸入史等。不能耐受肺癌切除手术或有严重影响生命疾病个体，不建议进行肺低剂量CT筛查。

筛查的时间

建议筛查间隔时间为1年，间隔时间超过2年筛查模式并不推荐。年度筛查正常者，建议每1~2年继续筛查。目前建议直径≥5mm的结节需接受进一步检查。

预防措施

减少或避免含有致癌物质污染空气和粉尘吸入，大力提倡戒烟。

加强劳动保护，积极开展防癌宣传教育。

对高危人群进行重点普査。

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