版IDF糖尿病足临床实践指南

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糖尿病足研究院

国际糖尿病联盟(IDF)于年发布了《IDF临床实践指南：糖尿病足》，详细介绍了糖尿病足相关的周围神经病变、周围动脉疾病、溃疡、感染以及夏科氏足的概念、病因、机制、诊断以及治疗，为糖尿病足的诊疗和防治提供了理论支持。糖尿病足研究院将结合《中国糖尿病足防治指南（版）》对这篇指南进行解读。本文介绍糖尿病周围神经病变（DPN）的临床诊断。

关键词：糖尿病足，周围神经病变，危险分级，保护性感觉

上一篇文章介绍了糖尿病周围神经病变（DPN）的定义、概述、流行病学和临床表现（阅读原文），本文我们继续解读DPN的临床诊断。

DPN的诊断

一、病史

患者是否具有以下任何症状：

是否足部有麻木感或者刺痛感？

是否足部有灼伤感？是否在晚上或者休息时加剧？

是否存在行走时足部或者小腿疼痛并限制活动？

是否小腿或足部的症状在坐下或向前弯腰时明显缓解？

是否存在足部溃疡病

史？

是否存在足部或小腿肿胀？

是否足部感到冷或热？

二、DPN的筛查

1、压力觉测试

使用10g单丝评估足底4个主要区域（避开老茧）。单丝垂直刺激皮肤，使得单丝弯曲1cm，维持1-2秒后拿开单丝。检查时患者要闭眼，每次感受到刺激时说“是”。推荐的测试点有4个或10个。4个测试点包括足底第1、3、5跖骨头和踇趾背侧。10个测试点包括足底第1、3、5趾远端；第1、3、5跖骨头；足底内侧、外侧和足跟，足背侧。任何一个测试点没有感觉，意味着神经病变。

糖尿病周围神经病变（DPN）的定义、概述、流行病学、临床表现

2、震动觉测试

使用Hz音叉测试。

让患者闭眼。

将患者的双足放在平面上，轻巧音叉。

将音叉放在踇趾远端，询问患者是否感觉到震动（可以事先让患者用手的骨性突出部位感受震动）

患者回答是或否

如果踇趾远端无法感受到震动，继续用测试近端的骨性突起部位，指导患者感觉到震动。

3、震动感知阈值（vibrationperceptionthreshold，VPT）测试

使用电子设备测量VPT，如生物振感阈测量器或震动仪。至少有一只足的VPT值25V意味着神经性溃疡的危险度是高危。VPT值在16到24V之间意味着中危，15V意味着低危或正常。

4、温度觉测试

使用Tip-Therm或其他温度觉测试棒来评估温度觉，测试棒一端有5～10℃的冷水，一端有35～45℃的温水。直接将测试棒放在患者足背的皮肤上，询问患者的感觉。测试结果分正常、温度觉减弱和温度觉消失。请注意温度觉消失往往伴随痛觉消失（均由无髓鞘神经支配）。

5、痛觉

糖尿病患者常常会有疼痛，有时是剧痛。大多数疼痛性糖尿病周围神经病变（painfuldiabeticperipheralneuropathy，PDPN）患者主诉为各种各样的疼痛感，比如下肢的针刺感、灼伤感、撕裂感、电击感和酸痛感。

疼痛评估

推荐使用总症状评分系统（totalsymptomscoresystem，TSS）。

症状

严重度

频率

无

轻度

中度

重度

偶尔

0

1.00

2.00

3.00

经常

0

1.33

2.33

3.33

持续

0

1.66

2.66

3.66

注意：评估的症状包括麻木感、刀割感、灼伤感和针刺感。TSS分数=4种感觉的总合，范围从0到14.64，TSS3认为是阳性。

ID疼痛评分是另一种简单的评估疼痛的方法

情况

是

否

1.疼痛是否有针刺感？

+1

0

2.疼痛是否有灼伤感？

+1

0

3.疼痛是否有麻木感？

+1

0

4.疼痛是否有电击感

+1

0

5.触碰衣服或床单时疼痛是否加重？

+1

0

6.疼痛仅限于关节？

-1

0

总分

ID疼痛评分标准——结果评估

总分

-1

0

1

2

3

4

5

判断

排除神经痛

无法完全排除神经痛

考虑神经痛

高度考虑神经痛

6、检查踝反射

使用叩诊锤检查患者的踝反射和跟腱反射或髌反射。老年人的上述反射会减弱，因此这种检查并不准确。

通过测试小趾的伸展、踇趾和踝关节伸屈来评估运动神经病变。病变从腿部的内在肌向外在肌发展。让患者用脚尖和脚跟走路来评估外在肌的肌力。这些症状很容易被忽视，因为检查者往往不会注意。运动神经病伴内在肌萎缩在足趾不稳定进展为踝、膝关节无力的过程中起重要作用。整体步态不稳定会影响患者的行走能力和血糖控制，同时增加跌倒风险。

三、《中国糖尿病足防治指南（版）》的DPN诊断标准

1．DPN诊断缺乏特异性，糖尿病患者可存在非糖尿病所致的神经病变，诊断应排除以下情况：其他病因所致如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗死、格林-巴利综合征；严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等；药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。

2．明确的糖尿病病史。

3．诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。

4．临床症状和体征与DPN的表现相符。

5．有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任2项异常，临床诊断为DPN。

四、《中国糖尿病足防治指南（版）》的DPN诊断流程

主要根据临床症状和体征进行检查和诊断。

—待续—

文献来源：

1.IDFClinicalPracticeRe