周围性or中枢性眩晕不好鉴别实战病例教你

病例回顾病史概述

58岁女性，1个月前出现左侧耳压感，以及在床上翻身时出现旋转性眩晕。自此以后，当患者躺在床上向右转身时，有过几次短暂的旋转性眩晕，并且在将头转向侧面或倾斜头部时，患者也会出现头晕和失衡的症状。此外，患者没有耳鸣、耳痛和主观听力损失的症状。

患者被诊断为良性阵发性位置性眩晕，接受Semont手法复位后2天，已经不再出现眩晕的症状，然而，患者的头晕和失衡症状一直持续。本次患者再次来到神经耳科专科就诊。

体格检查

HINTS检查中，患者的头脉冲试验结果显示左侧存在异常并且有明显的矫正性眼跳。Frenzel镜下检查可见患者有向左的自发性眼震，呈顺时针旋转，摇头眼震与自发性眼震方向相同，程度稍强。眼偏斜试验阴性。

在患者第一次就诊时，医生在执行右侧Dix-Hallpike试验时，左侧的自发性眼震慢慢改变为典型的右侧BPPV眼震。由于患者已经完成了Semont复位，因此在随访期间进行Dix-Hallpike时，BPPV眼震无法被引出，但留下了持续的左跳和轻度旋转性自发性眼震，在向左凝视时稍明显，向右凝视时稍减轻。另外在进一步的随访中，患者左侧的头脉冲检查结果一直是病理性的。

辅助检查

在耳镜下，患者的耳膜未见明显异常，鼓室图结果为正常的A型。纯音测听显示在2kHz双侧对称听力下降（见图1）。患者双侧镫骨肌反射均存在，颈部以及眼前庭诱发的肌源性电位对称存在，前庭冷热刺激试验后，左侧的反应性眼动轻微减少。

图1纯音测听结果

由于患者向左的自发性眼震特征和左侧的病理性HIT检查结果不匹配，因此进一步进行了头部MRI扫描，结果显示，左侧小脑后下动脉内侧支供血区可见缺血性卒中病灶（图2）。

图2MRI检查结果

诊治过程

患者被确诊为小脑卒中后，接受了数周的前庭物理治疗后，此前的头晕症状持续了3个月后逐渐消失。此后患者接受了心血管系统的评估，排除了心源性卒中的可能，并开始接受卒中二级预防治疗。

病例启示

小脑卒中常常引起严重的共济失调、视力障碍、头痛和眩晕。然而，大约10%的小脑梗死只有类似于前庭神经炎的眩晕、恶心等症状，其中大部分是小脑后下动脉内侧分支的梗死，由于该分支为小脑小结和蚓垂供血，而这一部位是前庭小脑的关键组成部分，与同侧前庭核有很强的联系。

由于患者仅仅表现为眩晕症状，并且首诊时患者轻微的共济失调症状常常会被忽视，因此这类患者常常被漏诊。最终确定此类患者的诊断只能通过影像学检查，然而从成本效益上看，对所有眩晕患者进行CT或MRI扫描是很不值得的；此外，如果进行影像学检查的时间过早，也可能出现假阴性的结果。因此，需要进行床旁体格检查来更好地筛查高危小脑梗死患者。

此前有许多研究者针对小脑梗死患者展开了研究，发现许多小脑梗死患者都有眼震的情况。一项回顾性研究纳入了72例仅出现长时间眩晕的小脑梗死患者，其中有40%的患者出现了自发性眼震，绝大多数检查异常位于梗死同侧。另外，大多数自发性眼震患者也伴有摇头眼震。

需要注意，虽然自发性眼震和摇头眼震都可以出现在外周性前庭功能障碍患者中，对小脑病变并非特异，但方向改变的眼震是小脑卒中的一个非常重要的临床征象，应该将其作为一个警示信号。

虽然前庭冷热刺激等试验不太适合急诊场合，但头脉冲试验具有快速且容易执行的优势，对于急性前庭综合征患者十分有用。头脉冲试验结果为阳性结果对周围前庭疾病极为敏感，但阳性结果并不能完全排除小脑梗死。

由于每一种临床检查都具有局限性，因此有学者提出了一个三步床旁检查，及HINTS检查，来区分外周前庭疾病和中枢前庭疾病，包括头脉冲试验、眼球震颤和眼偏斜试验。头脉冲试验正常+方向可变的眼震+存在眼偏斜，对于预测卒中的敏感性达%，特异性达96%，这意味着HINTS检查对病因的鉴别比早期MRI扫描还要高效。

本例患者最初表现为典型的BPPV症状，虽然位置性眩晕可能由小脑梗死引起，但由于患者Dix-Hallpike试验阳性并且手法复位后症状消失，提示本例患者是普通的BPPV。对于纯音测听中对称的听力下降问题，经治医生解释为遗传性退行性无症状性听力障碍。

在HINTS检查中，患者表现为头脉冲试验阳性、眼球震颤方向轻度旋转、眼偏斜阴性。尽管如此，向左的病理性自发性眼震提示的是右侧前庭功能异常，而与左侧头脉冲试验阳性方向不符。此外，患者自发性眼震持续已久，但前庭冷热刺激试验并不提示典型的外周前庭功能障碍。综合这些原因，经治医生执行了头部MRI检查，并找出了左侧小脑的梗死灶。

小结

?小脑卒中有时可以只引起孤立性眩晕的症状。

?HINTS检查（头脉冲试验、眼偏斜检查和眼球震颤检查）在区分外周性和中枢性眩晕方面有很好的敏感性和特异性。

?若患者自发性眼震方向和头脉冲试验检查的病理性改变为同侧，则应进行进一步的MRI检查以排除小脑卒中。

医脉通编译自：V.Volgger,R.Gürkov.Acutevestibularsyndromeincerebellarstroke.HNO,65(Suppl2):S–S.

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