腕管综合征专题疼痛科常见病例分析学习

腕管综合征（一）

历史沿革、病因及临床表现

腕管综合征（CarpalTunnelSyndrome）是最常见的周围神经卡压性疾患。腕管综合征的病理基础是正中神经在腕部的腕管内受卡压。接下来我们将从腕管综合征的相关解剖结构、诊断、治疗等方面为大家介绍“腕管综合征”

1.历史沿革

Paget医生于年最早描述了两名桡骨远端骨折患者出现了正中神经卡压的临床表现。年，法国学者Marie和Foix医生首次报道了低位正中神经卡压症状患者的神经病理检查结果，并提出如果早期诊断并切开腕横韧带，或许可以避免出现神经的病变。年，Learmouth报道了手术切开屈肌支持带治疗腕管神经卡压的病例。年，Kremer首次在公开出版物中使用了“腕管综合征”来命名这一疾患，并一直被沿用至今。

2.病因

腕管综合征发生的原因，是腕管内压力增高导致正中神经受卡压。腕管，是一个由腕骨和屈肌支持带组成的骨纤维管道。前者构成腕管的桡、尺及背侧壁，后者构成掌侧壁。腕管顶部是横跨于尺侧的钩骨、三角骨和桡侧的舟骨、大多角骨之间的屈肌支持带。正中神经和屈肌腱由腕管内通过（屈拇长肌腱，4条屈指浅肌腱，4条屈指深肌腱）。尽管腕管两端是开放的入口和出口，但其内组织液压力却是稳定的。腕管内最狭窄处距离腕管边缘约50px，这种解剖特点与腕管综合症患者切开手术时正中神经形态学表现相符合。正中神经走行在屈肌支持带下方，紧贴屈肌支持带。在屈肌支持带远端，正中神经发出分支，支配拇短展肌，拇短屈肌浅头，和拇对掌肌。其终支是指神经，支配拇、示、中指和环指桡侧半皮肤。

3.临床表现

腕管综合症好发于30～50岁年龄，女性为男性的5倍，双侧发病者约占1/3～1/2，双侧发病者女∶男为9∶1，由于正中神经受压，拇，食，中指产生感觉麻木和疼痛。初期常表现为指端的感觉功能障碍，常常因入睡后数小时出现麻木或烧灼痛而致醒，活动后缓解。少数患者由于病程较长而出现神经营养障碍，发生大鱼际肌萎缩，间歇性皮肤发白、发绀，严重者可出现拇指，食指发绀，指尖坏死或萎缩性溃疡。

腕管综合征（二）

诊断依据及检查方法

1.诊断依据

①腕部、手掌桡侧、桡侧3或4个手指桡侧麻木、疼痛、蚁走感，症状夜间或清晨明显，可放射到肘、肩部。活动及甩手后减轻。

②上述区域感觉减弱或消失，以示、中指末节掌面为多，拇外展、屈曲和对掌肌力减弱，压迫腕掌侧、背伸腕关节可加重症状。

③叩诊试验（Tinel征）阳性。

④屈腕试验（Phalen征）阳性。

⑤压脉带试验阳性。

⑥出汗试验阳性。

2.检查方法

①叩诊试验（Tinel征）:用手指轻叩腕管正中部位之正中神经（桡侧屈肌与掌长肌之间）走行区，如出现正中神经分布的手指有放射性触电样刺痛感为阳性。

②屈腕试验（Phalen征）:腕关节极度掌屈一分钟，自觉正中神经单一支配区麻木加重者为阳性。可双侧对比，也可在屈腕时，检查者拇指压迫腕部正中神经部位，如一分钟后麻木加重者为阳性。

③压脉带试验：应用血压表计气囊充气至收缩压与舒张压之间，使患手充血，如一分钟后患手症状加剧为阳性。

④出汗试验：以患手各指同压于茚三酮试纸上，如正中神经分布的手指出汗减少（汗液遇茚三酮呈紫蓝色，出汗多的色泽较深）为阳性。

⑤X线检查：某些病例同时患有肥大性关节炎、桡骨远端骨折、腕骨骨折兼脱位，观察是否有骨性压迫。

⑥肌电图检查：测定拇指对掌肌或拇短展肌处的运动纤维传到时间。正常短于5毫秒，本症可达20毫秒，示正中神经传导速度变缓。（此检查目前在临床上被认为是最准确的诊断方式）

腕管综合征（三）

鉴别诊断、治疗方法及预防调护

1.鉴别诊断

??①神经根型颈椎病:本症C5～6、C6～7神经根受压会出现手部桡侧的麻木疼痛、感觉减退，但不应出现鱼际肌萎缩，也无夜间麻醒史，可伴有颈部不适，故可鉴别。

?②旋前圆肌综合征:本症手掌桡侧和桡侧3个半手指麻木，但感觉减退比较轻，反复旋前运动可使感觉减退加重。一般无夜间麻醒史，有前臂近侧端的疼痛和压痛，有屈指肌力、前臂旋转肌力的下降，故可鉴别。

③末梢神经炎:一般有糖尿病等原发性疾病，神经损伤表现为手足部的手套、袜子样分布的感觉减退，症状常为双侧性，主要是神经末梢的损伤所致，运动方面的损伤不明显，故可鉴别。

④大鱼际肌支卡压综合征:本症有大鱼际萎缩，正中神经大鱼际肌支入肌点处有压痛，局部可有小神经瘤，拇指活动受限,但感觉正常，故可鉴别。

2.治疗方法

?①推拿治疗：手法松解腕屈肌腱和腕横韧带粘连。医者双手握患者掌部，一手在桡侧，另一手在尺侧，拇指平放于腕关节背侧，以拇指指端按入腕关节背侧间隙内，在拔伸状态下摇晃腕关节，将手腕在拇指按压下背伸至最大限度，随即屈曲，并左右各旋转其手腕2-3次。

②针刀治疗：剥离腕屈肌腱和腕横韧带的粘连，解除正中神经卡压。

③封闭治疗：在腕横纹中点处行封闭治疗，可取0.2%利多卡因4ml、泼尼松龙1ml配置混悬液，适量注射。

④手术治疗：肌肉萎缩是手术治疗的绝对指征，适用于严重腕管综合征患者。

3.预防调护

①?治疗期间，腕部避免用力和受寒。

②嘱患者进行功能锻炼，拇指与各指轮流划圈及拇指压各指第2节，或者手握圆珠笔或铅笔，在手中滚动，练习精细动作，俱进功能恢复。

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