降糖太过太快也不行,当心ldquo

降糖不要太『过』！

糖友对于降血糖有这样两种不同的观点，一是血糖不能高，降得越低越好；另一种是认为糖化血红蛋白控制好就行，平常的血糖管它波动到多少？这两种控糖观点对吗？

血糖降得太低有何危害

有很多糖友都是比较担心高血糖，所以在降糖时一味的追求低。经常出现低血糖，还认为是自己的血糖控制得好。

其实并不然，低血糖的危害比高血糖更厉害，特别是老年人与小孩，轻者表现为心慌、出汗、头晕、瘫软无力，重者会严重损害中枢神经，导致意识障碍、昏迷乃至死亡。

而且，低血糖会使交感神经兴奋性增加，血管收缩、血压升高，而导致心脑血管意外(如心梗、脑血栓等)。另外，长期慢性低血糖，还会导致智力障碍甚至痴呆(特别是老年人)。

所以不宜将血糖降得过低，也不宜降得过快，否则会增加低血糖及心脑血管事件的风险。

在最新版的ADA糖尿病诊疗标准中新增了相关低血糖风险因素的表格，由此可以看出低血糖受重视的程度！

降糖求的是平稳

降血糖应以平稳为佳，血糖降太快，往往造成血糖大幅波动，波动性高血糖对糖友影响更大。

波动性高血糖的危害源于高血糖和波动性两个方面。其中高血糖是个慢性持续的过程，对糖尿病的危害众所周知；波动性指急性血糖升高，对机体是个急性的“应激”事件。

目前研究表明，迅速升高餐后血糖可通过对胰岛β细胞的直接毒性，增加内皮细胞通透性，使蛋白质渗出增加，导致微血管病变引起凝血功能异常，导致大血管并发症等。

与稳态高血糖相比，血糖波动更易损伤内皮细胞，引起氧化应激反应。特别对老年人来说，血糖波动大还会促使交感神经兴奋性异常，从而增加心脑血管病发生率与死亡率。

即使血糖不是很高，但血糖波动大，同样会导致并发症。因为血糖波动大，会损伤血管内皮细胞而促发血管性并发症，还会促使交感神经兴奋性异常，从而增加心脑血管病的发生率与死亡率。

此外，血糖波动还加速大脑老化，影响老年糖友的认知能力。所以有糖友会出现这种情况：即使糖化血红蛋白控制好了，如果血糖波动较大，还是可能出现并发症。

因此，在控制好血糖的同时，一定要降低血糖的波动性，否则，会出现“欲速则不达”的状况。

血糖波动，判断有据

正常生理状态下，血糖值并非恒定不变。而是在高峰与低谷之间波动，处于不稳定状态，这是人体为适应环境的一种生理反应。

正常人群血糖通常为3.9～7.8mmol/L。在进餐后10分钟左右，血糖开始上升，1小时左右达到高峰，2～3小时后恢复到餐前水平。

全天血糖最高点多见于早餐后1小时。凌晨2：00～3：00胃肠道已没有含有热量的食物，而且体内分泌的各种升糖激素又都处于低水平，所以血糖跌到低谷。

黎明期间因升糖激素的分泌，同时肝脏平日储存的葡萄糖被输送到血液里，又形成一个小的血糖高峰。

正常人1天内的血糖波动幅度小于2～3mmol/L，每天波动5次。每天与每天之间的平均血糖波动幅度一般在0.8mmol/L以内。

因为胰岛功能的下降，或者对胰岛素不敏感，再加上饮食、运动、药物等因素的影响，糖友的血糖波动幅度比正常人大。

什么情况才是波动大呢？即一天内血糖波动可达6mmol/L，每天的平均血糖波动可达2mmol/L。

如何避免血糖波动大

1、饮食方面

每天保证饮食定时定量，保证总热量不超标。在种类选择上尽量杂，宜选择升糖能力较弱的食物，如低脂肪饮食；宜食用粗杂粮，少食用精细粮；粥类少食为宜。

2、运动方面

运动安排在餐后半小时进行，以中等强度的运动为宜，包括快走、打太极拳、骑车、打乒乓球或羽毛球等。不要空腹运动，注意预防运动引起低血糖的风险。

运动后最好监测血糖，如血糖5mmol/L，可进食少许苏打饼干、水果等。

3、药物方面

可选择减少空腹血糖波动的药物，如长效胰岛素（甘精胰岛素等），减轻餐后血糖波动的药物，口服类的有阿卡波糖、伏格列波糖等，其中阿卡波糖和伏格列波糖既能降低餐后高血糖，又能避免下一餐餐前低血糖。胰岛素泵的使用也有助于减少血糖波动。

最后，要为自己设定一个适宜的控糖目标，更能让血糖平稳。

降糖不要太『快』！

病例概况

女性患者，32岁。因“发现血糖升高2月余，胸腹部及双足疼痛1个月”入院。

患者2月前不明原因出现明显口渴、多饮、多尿，医院检查：空腹血糖16.5mmol/L，HbA1c9.2%，谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）及胰岛细胞抗体（ICA）阳性，确诊为“1型糖尿病”，并给予胰岛素强化治疗，血糖很快得到控制，遂改为预混胰岛素（诺和灵30R）早14U、晚12U皮下注射，血糖依旧控制良好。患者在应用胰岛素治疗约3周后，开始出现胸腹部及双足持续疼痛，症状严重难以忍受，以至夜不能寐。医院考虑是“糖尿病周围神经病变（DPN）”，给予甲钴胺、α-硫辛酸等药物及止痛药物对症治疗，效果不佳，遂来我院。

患者既往体健，无糖尿病家族史，无重金属粉尘接触或吸入史，无烟酒嗜好。

体格检查：身高cm，体重67kg，体重指数26kg/m2。神清语利，全身皮肤黏膜完好。心肺及腹部（-），双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动良好。

神经系统检查：胸腹部及双足皮肤痛觉过敏，温度觉、震动觉、10g尼龙丝试验未见异常，四肢肌力、肌张力正常，双侧生理反射存在，病理征未引出。

门诊实验室检查：血糖（包括空腹及餐后）及各项生化指标大致正常，心电图正常，眼底检查正常，颈椎及胸腰椎CT检查正常，骨密度正常，四肢肌电图检查大致正常。

初步诊断：1型糖尿病并胰岛素性神经炎。

01

概述

“胰岛素性神经炎”是一种由治疗引发的、以疼痛为主要表现的急性小纤维神经病变。Caravati于年首次报道一位女性糖尿病患者，在使用胰岛素快速控制血糖后第4周，出现下肢烧灼样疼痛，应用止痛剂也不能使症状缓解，但停用胰岛素3天后虽有严重高血糖但疼痛缓解，复用胰岛素后再度出现疼痛。Caravati认为患者的疼痛是由于注射胰岛素所致，故称之为“胰岛素性神经炎(insulinneuritis)”。

后来的研究显示，“胰岛素神经炎”这一名称并不准确，因为此类疼痛并非胰岛素治疗所特有，口服降糖药同样亦可诱发，引起该病的根本原因是由于快速控制血糖所致，称之为“快速降糖所致急性痛性神经病变”似更合适。不过，由于习惯的原因，很多学者仍称之为“胰岛素性神经炎”。以前认为该病患病率极低，但随后临床发现该病远比以前认为的多见，之所以报道较少，很可能与临床医生对该病缺乏认识、屡被误诊有关。

02

临床特点

胰岛素性神经炎具有以下特点：

患者神经痛症状往往在快速降糖后不久（8周内）出现；

胰岛素及口服降糖药均可诱发；

发病及疼痛程度与HbA1c降低幅度和速度有关，HbA1c降低幅度越大、速度越快，越容易发病，疼痛也越重；

疼痛症状起病急、进展快，在2周内即很显著，且存在皮肤痛觉过敏；

疼痛往往不局限于四肢远端，可扩展至腹股沟、会阴部、胸腹部乃至全身；

夜间症状往往比白天严重，常伴有焦虑、抑郁等精神症状；

神经电生理检查无异常或轻度异常；

止痛药物治疗效果欠佳；

病情往往具有自限性，疼痛症状多在数月后逐渐自行缓解。

03

诊断与鉴别诊断

患者具备以上临床特点，同时排除其他病因，即可诊断为本病。本病须与以下几种疾病鉴别：

1、与糖尿病周围神经病变(diabeticperipheralneuropathy,DPN)鉴别。两者有不少相似之处，例如，都以四肢远端受累为主，但胰岛素性神经炎受累范围更大，可累及躯干乃至全身。其次，胰岛素性神经炎起病较快，常常在快速控制血糖后不久发生，而DPN所致疼痛起病缓慢，患者往往不能准确说出疼痛出现的具体时间；胰岛素性神经炎对治疗神经痛的药物（普瑞巴林、度洛西汀等）效果反应较差；最后一点，与痛性DPN不同，胰岛素性神经炎患者虽然发病时症状较为严重且来势凶猛，但绝大多数患者在起病一年内可以完全缓解。此外，DPN患者感觉异常及神经传导速度减慢的发生率高于胰岛素神经炎。根据以上特点，二者不难鉴别。

2、与脊椎病变引起的肢体疼痛鉴别。如颈椎病变引起单侧或双侧上肢麻木疼痛，腰椎病变引起单侧或双侧下肢麻木及疼痛，但脊椎病变引起的肢体疼痛症状往往伴有其他症状，并在某种特定体位下症状能缓解或加重，如颈椎病变可伴有头晕，腰椎病变可有局部疼痛或压痛，弯腰劳作或遇冷使症状加重等，但一般不会伴有腹股沟、阴囊及胸腹等部位的痛觉过敏。

3、与骨质疏松引起的疼痛鉴别。骨质疏松也可常出现腰背部疼痛，严重时甚至全身骨骼疼痛，常伴有驼背、身高变矮、脊柱畸形(后凸)，伸展活动明显受限，易发生脆性骨折，骨密度检查结果异常。但骨质疏松所致疼痛也不会累及腹股沟、阴囊区域，亦不会出现皮肤痛觉过敏。

某些重金属、神经毒性药物或肿瘤压迫等也可导致周围神经损伤，这类患者除了神经疼痛症状外，往往还伴有其他表现及相应病史，不难鉴别。

04

分析与处理

文中这位患者糖尿病诊断明确，同时有肢体疼痛，很容易被认为是DPN所致。但DPN主要见于糖尿病史较长、血糖长期控制不佳的糖尿病患者，疼痛通常缓慢起病，主要累及四肢（多见于下肢），较少累及胸腹部。本文这位患者糖尿病史较短，疼痛症状出现较快，胰岛素降糖治疗后不久即出现下肢远端及胸腹部疼痛，肌电图及脊椎（颈、胸及腰部）CT及骨密度检查均大致正常，可以排除慢性痛性DPN、脊椎病变以及骨质疏松等疾病引起的肢体疼痛，最终诊断为“胰岛素性神经炎”。

本病迄今尚无特效治疗，治疗措施与痛性DPN大致相同，可酌情选用营养神经(如甲钴胺)、改善微循环(如前列地尔)、抗氧化应激(如α-硫辛酸)、醛糖还原酶抑制剂(如依帕司他)以及对症止痛药物(如加巴喷丁、普瑞巴林、卡马西平、度洛西汀等）。但这些治疗措施仅可在一定程度上减轻疼痛。庆幸的是，该病具有自限性，多数患者在数月后疼痛症状可自行逐渐缓解。

该患者入院后，继续维持原来的胰岛素强化治疗方案，并给予甲钴胺、α-硫辛酸、前列地尔静点，口服普瑞巴林、羟考酮对症止痛，疗效欠佳，3医院，一周后电话随访，患者疼痛症状仍无明显缓解。

本病药物治疗效果欠佳，做好预防最为关键。由于本病是降糖速度过快所致，因此，控制血糖千万不要急于求成，一定要循序渐进，以避免医源性急性神经病变的发生。

如何预防低血糖

出现低血糖时应立即吃“糖”，或饮一杯雪碧、可乐、果汁等含糖饮料，也可吃几块水果糖、奶糖、巧克力，若服糖5分钟后仍未改善症状，应立即吃更多的糖。

来源糖尿病家庭调养、医学界内分泌频道

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