内科学结核病的化学治疗

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结核病的化学治疗

1

化学治疗的原则

原则

早期

规律（不规律用药会产生耐药性）

全程（中断治疗会产生耐药性）

适量（注意：非大量）

联合（通过交叉杀菌作用防止耐药性产生）

2

化学治疗的生物学机制

结核分枝杆菌根据其代谢状态分为A、B、C、D4个菌群_

A菌群

B菌群

C菌群

D菌群

菌群特点

快速繁殖

细菌数量大

易耐药变异

半静止状态

半静止状态

可突然间歇短暂繁殖

休眠状态

数量很少

不繁殖

所在部位

巨噬细胞外

和肺空洞干酪液化部分

巨噬细胞内和空洞壁坏死组织中心

__

药物作

用强弱

异烟肼＞

链霉素＞

利福平＞

乙胺丁醇

吡嗪酰胺＞利福平＞

异烟肼

利福平＞

异烟肼

药物对D菌群无作用

记忆技巧：A菌群：异烟肼——A异=AEB菌群：吡嗪酰胺——B=吡C菌群：利福平——C利=犀利药物作用特点：通常大多数抗结核药物可以作用于A菌群,异烟肼和利福平具有早期杀菌作用，即在治疗的48小时内迅速杀菌，使菌群数量明显减少，传染性减少或消失，痰菌阴转。这显然对防止获得性耐药的产生有重要作用。B和C菌群由于处于半静止状态，抗结核药物的作用相对较差，有“顽固菌”之称。杀灭B和C菌群可以防止复发。抗结核药物对D菌群无作用。

3

常用抗结核病药物

杀菌药

药名

作用机制

作用部位

副作用

异烟肼

INH

H

抑制DNA合成

细胞内外

单一抗结核药物中杀菌力，特别是早期杀菌力最强

周围神经炎

（可不停药，

加服VitB6）

药物性肝炎

利福平

RFP

R

抑制mRNA合成

细胞内外

特别是C群

肝功能损害

（出现一过性转氨酶上升可继续用药，加保肝治疗观察；出现黄痘应立即停药）

过敏反应

链霉素

SM

S

抑制蛋白质合成

细胞外

耳毒性

（听力障碍）

前庭功能损害（眩晕）

肾毒性

吡嗪

酰胺

PZA

Z

吡嗪酸抑菌

细胞内

特别是B群

高尿酸血症

（痛风禁用）

肝损害

关节痛

食欲缺乏

恶心

抑菌药

药名

作用机制

副作用

乙胺丁醇

（EMB,E）

抑制RNA合成

球后视神经炎

对氨基

水杨酸

（PAS,P）

干扰中间代谢

胃肠不适

过敏反应

肝功能损害

药物副作用记忆技巧：“一周以后练听力，利肝安胃肠”=异周乙后链听力，利肝氨胃肠一周——异烟肼————周围神经炎以后——乙胺丁醇———球后视神经炎练听力—链霉素————听力障碍（耳毒性）利肝——利福平————肝功能损害安胃肠—对氨基水杨酸—胃肠不适

4

标准化学治疗方案

整个治疗方案分强化和巩固两个阶段短程化疗6~9个月初治活动性肺结核(含涂阳和涂阴)治疗方案

每日用药方案

简写为:2HRZE/4HR（标准化疗方案）_①强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服,2个月_②巩固期:异烟肼、利福平，顿服,4个月

间歇用药方案

简写为:2H3R3Z3E3/4H3R3_①强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月_②巩固期:异烟肼、利福平,隔日一次或每周3次,4个月复治涂阳肺结核治疗方案

每日用药方案

简写为:2HRZSE/6~10HRE_①强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素,每日一次,2个月_②巩固期:异烟肼、利福平和乙胺丁醇,每日一次，6~10个月巩固期治疗4个月时，痰菌未阴转，可继续延长治疗期6~10个月

间歇用药方案

简写为:2H3R3Z3S3E3/6~10H3R3E3_①强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素，隔日一次或每周3次，2个月_②巩固期:异烟肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次,6~10个月上表可见：无论是初治还是复治，强化期还是巩固期，异烟肼和利福平二者为必需用药。每日用药方案和间歇用药方案，二者所用药物一致，仅服用方法不同。复治涂阳方案与初治标准化疗方案相比，加用链霉素，巩固期疗程延长。耐多药肺结核：治疗方案至少含4种二线的敏感药物加强期为9~12个月，总治疗期≥20个月，以治疗效果决定

5

真题

N55A关于结核病化疗原则，下列哪项不正确A.应坚持早期、联合、大量、规律、全程用药B.临床有结核中毒症状，X线病灶有炎性成分，需用化疗C.对病灶部分硬结，痰菌阴性者，可先观察，暂不用化疗D.利福平对杀灭被吞噬在细胞内的结核菌有效E.初始病例如条件允许，尽量采用短程化疗(6个月)

注意：原则为适量，非大量！！！

NB对结核分枝杆菌A菌群作用最强的药物是A.异烟肼B.利福平

C.吡嗪酰胺D.乙胺丁醇

NB对结核分枝杆菌B菌群作用最强的药物是A.异烟肼B.利福平

C.吡嗪酰胺D.乙胺丁醇

NC能杀灭结核菌的药物是

A.对氨基水杨酸钠B.乙胺丁醇C.二者均是D.二者均非

NC对结核菌有抑菌作用的药物A.对氨基水杨酸钠B.乙胺丁醇

C.二者均是D.二者均非

NX下列抗结核药中，属于杀菌药的有A.异烟肼B.利福平

C.吡嗪酰胺D.对氨基水杨酸

N2A男性，30岁，右上肺结核，初治用异烟肼，乙胺丁醇和链霉素治疗半年，停药三个月后复发，复治药物宜选用A.异烟肼+乙胺丁醇+链霉素B.异烟肼+卡那霉素+吡嗪酰胺

C.利福平+乙胺丁醇+链霉素

D.吡嗪酰胺+链霉素+卡那霉素

E.异烟肼+对氨基水杨酸

[答案解析]该患者停药后复发，所以应当按照复治的方案来进行治疗，首先要做药物敏感性试验，敏感患者按照复治涂阳的方案，若产生耐药，则按照耐药的方案治疗。复治药物强化期选用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇。异烟肼是单一抗结核药物中杀菌力最强的药物，应该选用（CD错）；异烟肼+乙胺丁醇+链霉素用药为原来方案，复治时不宜再用，易形成耐药（A错）；结核病治疗时，应严格避免只选用一种新药加到原失败方案，且异烟肼+对氨基水杨酸（E错）对于结核病复发的治疗没有异烟肼+卡那霉素+吡嗪酰胺效果好（B对）。

NX耐多药结核病的治疗原则包括A.三联抗结核治疗B.有广泛病变的应延长治疗至24个月

C.通常含强化期和继续期2个阶段D.痰涂片和培养阴转后至少治疗12个月

[答案解析]三联抗结核治疗（A错）多用于首次感染结核的患者，并不是耐多药结核病的治疗原则。目前，临床上对于耐多药结核病的治疗多采用4种敏感药物联合使用的方案，并且治疗通常含有强化期和继续期2个阶段（C对）。经过治疗后，痰涂片和培养阴转后仍需至少治疗18个月，而非12个月（D错），有广泛病变的应延长至24个月（B对）。

[九版还原]（P69）“肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段”（C对）。（P72）“制订MDR-TB治疗方案的通则是：详细了解病人用药史，该地区常用抗结核药物和耐药流行情况；尽量作药敏试验；严格避免只选用一种新药加到原失败方案；WHO推荐尽可能采用新一代的氟喹诺酮类药物；不使用交叉耐药的药物；治疗方案至少含4种二线的敏感药物；至少包括吡嗪酰胺、氟喹诺酮类、注射用卡那霉素或阿米卡星、乙硫或丙硫异烟肼和PAS或环丝胺酸；药物剂量依体重决定；加强期应为8个月，总治疗期应为20个月或更长，以治疗效果决定。

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