RetinaChina丨魏世

2020-7-8 来源：本站原创浏览次数：次

编者按

视神经炎发病率高，易致盲、致残，严重影响患者生活质量，给家庭及社会造成了极大的负担。在3月31日的中国眼底病论坛暨国际视网膜研讨会（RetinaChina）上，中华医学会眼科学分会神经眼科学组组长、医院魏世辉教授从病因诊断角度，与我们探讨了中国急性脱髓鞘性视神经炎的病因分类和临床研究。

视神经炎的定义及当前分类

视神经炎（opticneuritis，ON）泛指累及视神经的各种炎性病变；是神经眼科最常见的疾病之一，且以青中年人居多；可独立发作，也可合并其他中枢神经系统脱髓鞘疾病。

以往按累及的部位，可分为球后视神经炎（retrobulbarneuritis）、视乳头炎（papillitis）、视神经周围炎（perineuritis）和视神经网膜炎（neuroretinitis）。

目前我国的专家共识推荐按病因分类，包括特发性视神经炎、感染和感染相关性视神经炎、自身免疫性视神经病和其他无法归类的，其中特发性视神经炎又可分为特发性脱髓鞘性视神经炎或多发性硬化相关性视神经炎（IDON/MS-ON）、视神经脊髓炎（NMO-ON）及其他中枢神经系统脱髓鞘疾病相关视神经炎。

脱髓鞘疾病：多发性硬化与视神经脊髓炎

多发性硬化(multiplesclerosis，MS)是一种中枢神经系统免疫性炎性脱髓鞘疾病，在中纬度温带地区及白人中较为多见。病变主要累及大脑半球白质、视神经、脊髓、脑干和小脑，主要临床特点为中枢神经系统白质散在分布的多病灶与病程中呈现的缓解复发，症状和体征的空间多发性和病程的时间多发性。

视神经脊髓炎（Neuromyelitisoptica，NMO）是一种主要累及视神经和脊髓的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。NMO在亚洲、拉丁美洲较为常见，女性高发，多为急性或亚急性起病，临床表现为较严重的视神经炎和脊髓炎，如视力下降、失明；截瘫，膀胱、直肠功能障碍等，脊髓病变通常超过3个椎体节段，预后较差。

AQP4：NMO病因诊断的典型代表

NMO的发展经历了百年光阴。年ThomasAlbutt首次描述了NMO症状；之后Devic及其学生在年提出来视脊髓神经炎概念，又称之为Devic病；年Lennon等发现了高特异性血清自身抗体NMO-IgG；年，Lennon等发表文章描述该抗体特异性结合于星型胶质细胞(ASC)表面水通道蛋白-4(AQP4)，从而阐释了NMO的可能致病机制，所以该抗体又称AQP4抗体；年Wlingerchuk等提出了NMO的诊断标准；直至年国际上定义了NMO诊断标准及视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）诊断标准。

AQP4是位于星形胶质细胞等神经元胞膜部位的细胞膜蛋白，是NMO病因诊断的典型代表，AQP4抗体在NMO疾病中特异度高达99%，一旦确定该种抗体血清学阳性，即可确诊为NMO或NMOSD。

MOG：NMO研究的新抗原靶点

近年来，MOG（髓磷脂少突细胞糖化蛋白）逐渐成为NMO研究的新抗原靶点，MOG是位于少突胶质细胞等中枢神经系统髓鞘表面的蛋白成分，在确诊为NMOSD的AQP4-IgG(+)患者中占70%~80%，在AQP4-IgG(-)的NMOSD患者人群中约25%~30%可检测出MOG-IgG(+)，已有部分研究表明MOG-ON的临床特点与AQP4-ON等其他急性脱髓鞘性视神经炎有所不同，但是受限于患者数量较少和种族差异，其特殊的临床特点及MOG抗体的意义仍是亟待研究的热点，需进一步探索与验证。

国内急性脱髓鞘性视神经炎的病因分析

为了评估国内急性脱髓鞘性视神经炎的现状，魏世辉教授团队对年12月至年10医院的位急性脱髓鞘性视神经炎患者的病因占比进行了分析；其中AQP4-ON组例，占44.9%，IDON组，36.0%；MOG-ON：49，10.1%，MS-ON：8，1.7%；AQP4-ON是我国占比最高的视神经炎亚类，与日本研究结果相似。

魏世辉教授介绍到，“根据抗体检测结果，我们收集并随访了AQP4-ON、SeronegativeON及MOG-ON三组共例成年视神经炎患者，对临床特点及影像学特征做了回顾性研究；其中AQP4-ON组67例；MOG-ON组31例；SeronegativeON组60例。”

研究结果显示，从女性占比、合并自身抗体异常、双眼受累率及复发频率上来看，AQP4-ON最高，双抗阴性（Seronegative）ON及MOG-ON三组依次递减；从视力预后来看，三组ON患者首次发病时的视力无显著性差异，经过至少1年随访后，MOG-ON组患者视力预后最好，SeronegativeON组次之，AQP4-ON组患者视力预后最差；在糖皮质激素减量过程中MOG-ON组最容易复发，共有11位（33.3%）MOG-ON患者表现为激素依赖，即在激素口服减量过程中或者停激素后1月内出现≥1次的ON复发。尤其在口服泼尼松片≤30mg（平均14mg），及停用口服激素后平均11.2天最易复发；MRI影像学检查方面，管内及颅内段阳性率最高的依次是MOG-ON，SeronegativeON和AQP4-ON组，提示MOG-ON更易累及视神经管内段及颅内段；而经过随访观察RNFL的平均厚度和上下方厚度表明AQP4-ON组损伤最重。

研究小结

对于上述研究结果，魏世辉教授总结到，我国AQP4-ON相对占比最大，该组患者更易合并有自身免疫抗体异常。MOG-ON成人患者特点是男女比例相差不大，视力预后最好，但1/3的患者有激素依赖，在激素减量过程中或激素停药后易复发，且多累及至视神经管内段及颅内段。MOG-ON特殊的临床特点及意义仍是目前亟待研究的热点，需进一步探索。