儿童头晕或眩晕别忽略以下5种病因

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HAOYISHENG导语

头晕或眩晕在儿童人群中也是比较常见的。须系统全面的进行神经系统体格检查，当排除了神经系统方面的疾病时，还需明确是否是前庭来源导致。

偏头痛相关眩晕

1.临床表现

儿童偏头痛部位通常局限于前额或眶周区，疼痛时间通常小于2小时，且疼痛性质一般并非成人常见的搏动性疼痛。眩晕在偏头痛中表现为两种形式，一种是头痛和眩晕同时存在，另一种是眩晕是偏头痛的唯一表现形式。偏头痛患儿发生眩晕或头晕时，头痛症状往往会减轻，有的甚至只表现为单纯的眩晕或头晕而不伴有头痛症状[1]。

2.机制：20%的偏头痛儿童伴有头晕或眩晕症状，可能的机制为双侧脑干前庭神经核的不对称刺激或者是脑组织与内耳所共有的Ca2+通道的缺乏。

3.诊断标准[2]：

(1)确定的偏头痛相关眩晕：

①中度以上反复发作的前庭症状；

②符合国际头痛协会IHS的偏头痛诊断标准；

③至少2次眩晕发作期间存在至少以下1种偏头痛症状：偏头痛样头痛、畏光、畏声、视觉或其他先兆；

④排除其他原因所致。

(2)可能的偏头痛相关眩晕：

①中度以上反复发作的前庭症状；

②至少以下1种情况：

符合国际头痛协会IHS偏头痛诊断标准；

至少2次以上的眩晕发作过程中出现偏头痛症状；

大于50%以上的眩晕发作前存在偏头痛诱因：食物诱发、不规律的睡眠、激素改变；

大于50%的眩晕发作对偏头痛药物有效。

③排除其他原因所致。

前庭功能检查可以为偏头痛儿童提供有价值的信息以供鉴别诊断，尤其是伴有头晕或眩晕的偏头痛儿童。冷热试验可以发现前庭功能异常，包括自发性眼震、摇头诱发的眼震、振动诱发的眼震、前庭诱发肌源性电位的缺乏。

儿童良性阵发性眩晕

1.临床表现

突发的旋转性眩晕，持续数秒至数分钟，发作时不能独自站立。还可出现其他症状如眼震、面色发白、头晕目眩、耳鸣、出汗、恶心呕吐等，发作过后可完全恢复正常。年纪稍大的儿童可以描述旋转感。良性阵发性眩晕首次发作常见于4岁以下儿童，8岁后比较少见。

2.机制：目前认为，其发生机制与血管相关，阵发性血管痉挛可导致内耳缺血，从而产生器官功能障碍与眩晕；其中枢机制与供应前庭神经核的血流中断等有关。

3.诊断[3]：至少3个短暂的发作，有旋转感，有的儿童感到自身在旋转，有的儿童则感到周围环境在旋转，严重影响正常活动，但不伴有意识丧失或任何神经性听力障碍。

前庭功能检查可表现多样，因此目前诊断主要依靠临床表现与特征。

前庭神经元炎

1.临床表现：在儿童中并不算常见，表现为突然出现的真性眩晕伴有呕吐，持续数天至数周。眩晕与自发性眼球震颤为其主要临床表现。

2.机制：前庭神经元炎可能为病毒感染，也可能是细菌或其他病原体感染，引起神经炎症及神经细胞受损。

3.诊断[4]：探测线圈头部脉冲测试法和冷热变温试验可显示单侧周围性前庭功能部分或完全性丧失，都可用于早期诊断前庭神经元炎。而慢性前庭神经元炎只能采用探测线圈头部脉冲测试法诊断。

中耳炎相关头晕

1.临床表现：常表现为晕晕沉沉或不平衡感而不是眩晕感。

2.机制：导致头晕的可能机制是中耳内炎症蔓延至内耳导致迷路炎，或者因为中耳内压力改变导致内耳迷路压力改变引起。

3.诊断[5]：存在中耳炎，前庭诱发肌源性电位潜伏期明显延长，患侧前庭功能受损，排除其他原因所致头晕或眩晕。

外伤

1.临床表现：头晕或眩晕是颅脑外伤后产生的常见症状之一。患儿可表现为严重的眩晕发作，伴有眼震、恶心、呕吐等表现。如果伴有听力丧失，提示可能存在外淋巴漏，需手术修补。

2.机制：可能是颅脑外伤导致迷路或前庭神经受到影响，产生头晕或眩晕感。

3.诊断：有外伤史的患儿通常需完善听力检查，如果存在听力受损，则需进一步完善定量前庭功能检查，特别是感音性听力受损是颞骨骨折或外淋巴漏的首发症状。

诊断和鉴别诊断

图1慢性／头晕诊断流程(点击图片查看大图)

图2急性／眩晕诊断流程(点击图片查看大图)

儿童头晕或眩晕的病因较多，若想明确诊断，须采集完整的病史，系统全面的进行神经系统体格检查和耳部检查，明确是否为前庭来源，若排除了神经系统方面疾病，需进行定量的前庭功能检查，明确是周围性前庭功能障碍还是中枢性前庭功能障碍。

参考文献

[1]PrakashS,ChavdaBV,MandaliaH,etal.Headachesrelatedtotriptanstherapyinpatientsofmigrainousvertigo.JHeadachePain,,9(3):-8.

[2]NeuhauserH,LempertT.Vertigoanddizzinessrelatedtomigraine:adiagnosticchallenge.Cephalalgia,,24(2):83-91.

[3]McCaslinDL,JacobsonGP,GruenwaldJM.ThePredominantFormsofVertigoinChildrenandTheirAssociatedFindingsonBalanceFunctionTesting.OtolaryngolClinNorthAm,,44(2):-.

[4]Schmid-PriscoveanuA,BohmerA,ObzinaH,etal.Caloricandsearch-coilhead-impulsetestinginpatientsaftervestibularneuritis.JAssocResOtolaryngol,,2(1):72-8.

[5]KolkailaEA,EmaraAA,GabrTA.Vestibularevaluationinchildrenwithotitismediawitheffusion.JLaryngolOtol.,(4):-36.

眩晕和平衡障碍疾病在儿童中并不少见，近期英国一项对10岁儿童的流行病学研究发现旋转性眩晕的患病率高达5.7%。眩晕严重影响儿童的身心健康和生活学习，但目前我国对儿童眩晕的研究远比成人要少。由于儿童不能清楚地描述其头晕或眩晕等前庭症状，医生常常难以做出正确的诊断，而明确诊断是精准治疗的前提。本文回顾性研究-07--01就诊于我科的46例儿童眩晕患者的临床资料，对儿童眩晕的构成和临床特点进行分析。

资料与方法

临床资料：46例眩晕患儿中，男22例，女24例；年龄2~17岁，平均(10±3.91)岁。患儿的基本资料(年龄、性别、病程、起病年龄、伴随症状、家族史、既往史等)，床旁体检资料(自发性眼震、甩头试验、摇头试验、位置试验、Romberg试验和Fukuda试验等)和其他辅助检查资料(纯音测听、前庭功能检查、颅脑CT及MRI等)均可在门诊医生工作站或电子病历系统查询。

诊断标准：儿童良性阵发性眩晕(BPVC)、前庭性偏头痛(VM)和良性阵发性斜颈的诊断参照国际头痛协会提出的诊断标准，梅尼埃病的诊断参照中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制订的梅尼埃病诊断和治疗指南()，良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的诊断参照BPPV诊断和治疗指南()，突发性聋的诊断参照突发性聋诊断和治疗指南()，头部创伤相关眩晕、前庭神经炎、迷路炎、前庭阵发症、轻嵴帽的诊断参照文献资料，患者不明原因的多次眩晕发作定义为不可分类的前庭综合征。

统计学方法：计量资料用表示，计数资料用频数(百分率)表示，不同疾病组之间的分类变量(性别、家族史、伴随症状等)比较用X2检验，不同疾病组之间的计量资料(年龄、起病年龄等)比较用t检验或者方差检验，P0.05为差异有统计学意义，所有统计均通过SPSS22.0进行。

结果

儿童眩晕的构成：46例眩晕患儿，根据各疾病诊断标准共分为12类(表1)。

儿童眩晕的临床特征：儿童眩晕的临床特征见表1。46例患儿的年龄为(10±3.91)岁，发病年龄为(9±4.16)岁；12例(63.1%)BPVC患儿≤10岁，8例(72.7%)VM患儿≥10岁，4例(.0%)BPPV患儿≥7岁。

常见的伴随症状有头痛(39.1%)、恶心呕吐(30.4%)、耳鸣(19.6%)，其他耳闷(4.3%)、耳胀(4.3%)等症状少见。14例(30.4%)患儿有眩晕或头痛的家族史，其中VM7例(50%)，BPVC6例(42.9%)，梅尼埃病1例(7.1%)，BPPV和其他疾病患儿均无家族史。18例(39.1%)患儿伴有头痛症状，其中VM11例(61.1%)，BPVC4例(22.2%)，不可分类的前庭综合征2例(11.1%)，梅尼埃病1例(5.6%)，BPPV和其他疾病患儿均无头痛症状。5例(10.9%)患儿出现听力下降，3例(6.5%)患儿出现自发性眼震。

本研究4例BPPV患儿，其中3例(75.0%)诊断为后半规管BPPV，1例(25.0%)诊断为可能性BPPV。3例(75.0%)患儿的位置试验阳性并通过手法复位治疗后眩晕好转，3例后半规管BPPV均通过改良Epley手法复位好转。

对本研究中最常见的4种儿童眩晕疾病进行统计学分析，各疾病组间的男女构成无差异(P0.05)；BPVC患儿的平均年龄和平均发病年龄最小(P0.05)；头痛在VM中最常见(P0.05)，其余3组间头痛差异无统计学意义(P0.05)；其余伴随症状(恶心呕吐、耳鸣等)在各组间的差异无统计学意义(P0.05)；VM患儿有偏头痛或眩晕家族史最多，但VM与BPVC组间家族史差异无统计学意义(P0.05)。

讨论

眩晕在成年人中患病率较高，20%~30%的成年人发作过眩晕或头晕，近来一系列研究表明眩晕在儿童中的患病率并不低，在一项对名1~15岁的儿童眩晕调查显示，8%的儿童曾发作过眩晕，其中23%的儿童因发生严重的眩晕而影响了生活。儿童与成人引起眩晕的疾病谱大致相同，但是某些疾病的发病率却相差很大，例如在成人中最常见的前庭疾病BPPV在儿童中发病率很低，因此有必要对儿童眩晕疾病的病因和临床特点进行进一步研究。最近一项Meta分析表明，BPVC(18.7%)、VM(17.6%)、头部创伤(14.0%)是导致儿童眩晕的最常见的病因，其次为精神性眩晕(4.1%)、中耳炎相关眩晕(3.0%)、BPPV(1.8%)、梅尼埃病(1.5%)和直立性低血压(1.2%)。与国内外大部分研究结果相似，我们的研究结果显示BPVC和VM在儿童眩晕患者中最常见，其次是BPPV和病因不明的不可分类的前庭综合征，其他诊断不常见。

BPVC和VM是引起儿童眩晕的最常见病因。BPVC常表现为反复、短暂、周期性的眩晕发作，发生时没有任何前兆，且能自行缓解，缓解后与健康儿童无异。BPVC与偏头痛密切相关，国际头痛协会把BPVC定义为周期性偏头痛发作的先兆，有研究表明24%的BPVC患儿有偏头痛，而长期随访发现13%~15%的BPVC患儿在成年后会发生偏头痛。本研究中6例(31.6%)BPVC患儿有偏头痛或眩晕的家族史，低于Marcelli等报道的%；6例(21.1%)BPVC患儿出现偏头痛症状或征兆，略低于之前报道的24%。目前认为BPVC患儿年龄较小，大部分报道年龄分布在2~12岁，且大部分BPVC患儿小于4岁。本研究中BPVC患儿主要分布在2~15岁，其中52.6%≤10岁，在所有疾病诊断组中BPVC患儿的平均年龄和平均起病年龄最小(P0.05)。11例BPVC患儿的纯音测听与床旁检查均正常，有相关研究表明BPVC患儿的听性脑干反应、冷热试验和前庭诱发肌源性电位结果可能出现异常。但本研究中，由于儿童的配合度低且耐受性差，所以大部分患儿并未进行前庭功能等检查。

VM被认为是儿童眩晕的最常见病因之一，许多研究没有严格区分BPVC和VM，但巴拉尼协会和国际头痛协会明确定义了VM，诊断为VM的患者要满足ICHD的偏头痛标准，并在一半以上发作时伴有以下1种以上的偏头痛征兆(头痛、畏声、畏光、视觉先兆)。与BPVC不同，VM可以发生在所有的年龄阶段，流行病学研究发现儿童VM一般发生于年龄较大的儿童，很少发生在10岁以下的儿童中。本研究中72.7%的VM患儿≥10岁，且63.6%的VM患儿有偏头痛或眩晕的家族史，在所有诊断组间比例最高；所有VM患儿在眩晕发作时或发作前后伴有头痛症状，发病时长数分钟至数小时不等。在症状缓解期，VM患儿的听力学检查和神经检查一般是正常的，但研究发现部分VM患儿有位置性眼震和摇头后眼震，还有部分患儿前庭功能异常(冷热试验、前庭诱发肌源性电位)。我们的病例中，所有VM患儿听力检查均正常，1例患儿踏步试验偏左，1例患儿的VNG增益高。

BPPV在成人中发病率较高，而在儿童中较为少见。儿童BPPV的发病机制尚不清楚，有学者解剖儿童颞骨发现儿童迷路嵴帽沉积物比成人少，认为这可能是儿童较少出现BPPV的原因。在我们的病例中，BPPV患儿年龄相对较大，均不小于7岁，且无家族史，眩晕发作与体位相关，持续数秒后可缓解。一项BPVC与BPPV的对比研究发现，BPVC患儿一般有头痛或眩晕的家族史，最终容易发展成偏头痛，需要长期随访和药物治疗；而BPPV患儿一般没有相关家族史，且手法复位后恢复良好，不需要严格的随访和药物治疗。因此，我们在诊断儿童眩晕时，BPVC和BPPV的鉴别诊断十分重要，BPPV患儿在Dix-Hallpike试验和翻滚试验时出现位置性眼震，治疗行手法复位效果良好；而BPVC患儿缺少特异性的检查结果，需要仔细询问病史加以鉴别。

我们将无法明确病因的眩晕诊断为不可分类的前庭综合征，该组患儿的年龄为(12±2.08)岁，发病时长从数分钟至数天不等，发作频率从每年数次至每周数次不等，1例患儿有晕动病病史，均无眩晕家族史，听力检查和相关床旁检查均无异常，根据目前国内外的眩晕诊断标准尚不能将其归于确切的眩晕疾病。其中1例患儿在剧烈运动后发生眩晕，Gia