A糖尿病周围神经病基层诊

一、概述

糖尿病周围神经病(DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一。目前，国际上统一DPN定义为“在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现与周围神经功能障碍相关的症状和/或体征”。

二、发病机制

DPN的确切发病机制仍不明了，可能与代谢障碍基础下的因素有关，包括神经缺氧和缺血、氧化应激、蛋白激酶C-β活性异常、神经营养因子缺乏、多元醇通路活性增加、免疫因素等。

三、流行病学

任何年龄均可发病，男女发病率无差别。

DPN是糖尿病神经病中最常见的类型之一，也是导致足部溃疡和截肢的常见原因。

四、分型及各型临床特征

根据周围神经受累的部位不同，DPN主要分为DSPN、糖尿病单神经病或多发单神经病、糖尿病神经根神经丛病、糖尿病自主神经病(DAN)等类型，其中以DSPN、DAN为最常见。

（一）DSPN

隐袭起病，由远端向近端缓慢逐渐进展。25％的DSPN患者以疼痛为首发症状，可以有多种疼痛感表述，如烧灼样、针刺样、电击样或撕裂样疼痛，伴有感觉异常如麻木、瘙痒或蚁爬感等，以不同方式合并表现，夜间加重为其特点。非疼痛的麻刺感和感觉减退也为DSPN常见的主诉，感觉障碍常以下肢远端更为明显，表现为手套-袜套样感觉障碍。

（二）糖尿病单神经病或多发单神经病

可隐袭发病，也可急性起病。累及单个颅神经和脊神经，以正中神经、尺神经、腓总神经受累多见。主要表现为受累神经支配区域的疼痛、感觉减退和肌肉无力。

多发性单神经病是指多条周围神经先后受累，症状、体征通常不对称，呈多条单神经分布。

（三）糖尿病神经根神经丛病

也称糖尿病性肌萎缩或痛性肌萎缩，较为少见。常见于腰骶神经根神经丛分布区，尤其是腰2、3、4等神经根病变引起的一系列症状。

（四）DAN

以自主神经病为首发症状，隐袭起病，缓慢发展，累及多个系统，其临床表现各异。

1.心血管系统症状：

2.消化系统症状：

3.泌尿、生殖系统症状：

4.其他自主神经症状：

五、诊断标准

DPN的诊断是综合排他的，确诊需满足以下3点：

1．明确患有糖尿病。

2．存在周围神经病的临床表现(症状或体征)和/或电生理检查的证据。

3．经相关实验室检查排除导致周围神经病的其他原因。

六、诊断方法

(一)病史采集

1．明确糖尿病的诊治情况：

2．明确周围神经病的临床表现：

3．询问用以进行鉴别诊断的情况。

4．需强调，对于没有诊断过糖代谢异常而主诉肢体麻木、疼痛、排汗异常的患者，要注意询问有无糖尿病的症状和家族史等。

(二)体格检查

1．一般检查：

2．感觉检查：

3．运动检查：

4．腱反射检查：

5．自主神经功能检查：

6.关于基层筛查的5项体征检查：

(1)针刺痛觉检查：

(2)温度觉检查：

(3)振动觉检查：

(4)腱反射检查：

(5)触压感觉检查：

(三)辅助检查

1．生化检查：

(1)血糖相关检查：

(2)血脂测定：

(3)根据患者临床表现的差异，可选择以下检查进行鉴别诊断：外周血常规、肝肾功能、肿瘤筛查、免疫指标、免疫固定电泳、甲状腺功能、维生素全套检测等，必要时可进行毒物筛查、腰椎穿刺脑脊液检查等。

2．神经电生理检查：

(1)神经传导测定(NCS)：

(2)针极肌电图检查：

(3)F波和H反射：

(4)皮肤交感反应(SSR)测定：

(5)定量感觉测定(QST)：

3．皮肤活体组织检查：

4．MRI检查：

5．神经活检：

6．其他自主神经功能的测定：

七、鉴别诊断

1．表现为肢体麻木、疼痛、无力的患者，需与下列疾病进行鉴别：

(1)GBS：

(2)中毒性末梢神经炎：

(3)其他各种原因所致的慢性周围神经病：

(4)肌肉病：

(5)颈椎、腰椎病：

2．颅神经受累的DPN可导致支配眼外肌、球肌或面部肌肉的麻痹，需与下列神经系统疾病相鉴别：

(1)脑干梗死：

(2)颅内动脉瘤：

3．自主神经病的鉴别：

4．与下肢血管(动脉/静脉)病鉴别：

八、诊断流程DPN的诊断流程见图1。

九、治疗

DPN在亚临床阶段时已经出现神经损害，一旦筛查阳性考虑DPN诊断，应尽早开始治疗。

（一）糖尿病的治疗

控制血糖是目前唯一可以阻止DPN发生和发展的治疗措施。因此，DPN治疗首先要保持血糖稳定，建议将HbAlc控制在7％以内。

(二)针对发病机制的治疗

1．神经修复：常用药物有甲钴胺、B族维生素等。

2．抗氧化应激：常用药物有a-硫辛酸等。

3．改善微循环：存在糖尿病微血管病变时，建议使用改善微循环药物，常用药物有前列腺素E1(PGEl)、胰激肽酶等。临床实践中活血化瘀类中药有一定效果，但目前尚缺乏高质量的循证医学证据。

4．改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂依帕司他等。但有临床研究显示，当DPN发生后，目前尚无药物能够逆转已发生的周围神经病。常用针对发病机制的治疗药物见表2。其中口服药物一般情况下可长期使用，需注意监测不良反应。

(三)对症治疗

1．神经痛是影响DPN患者生命质量的主要因素之一，临床有多种药物可以改善患者神经痛的症状。

(1)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)及去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)类药物：如文拉法辛和度洛西汀。

(2)抗惊厥药物：可选用的药物有普瑞巴林、加巴喷丁、卡马西平、奥卡西平、托吡酯等。

(3)三环类抗抑郁药物：如阿米替林，对于合并睡眠障碍者效果更好，为减少不良反应可从小剂量开始。

(4)其他药物：抗抑郁药和抗惊厥药无效时，可选用曲马多等阿片制剂，但应注意呼吸抑制等不良反应和长期应用可能产生的依赖性等。

常用的治疗神经痛药物见表3。

2．DAN引起的各系统受累的症状，可根据情况分别治疗，同时应避免使用可能加重自主神经病症状的药物。

(1)胃肠道排空功能减退：

(2)腹泻：

(3)便秘：

(4)直立性低血压：

(5)尿潴留：

(6)性功能障碍：

(四)非药物治疗

1．局部治疗：

2．外周神经减压手术：

3．经皮神经电刺激、针刺治疗和脊髓电刺激等

4．心理疗法：

十、转诊建议

以医院进一步诊治。

1．需要进一步确诊和排除其他疾病者。

2．治疗效果不好病情加重者。

3．合并其他急性并发症等基层医疗机构难以处理的情况。

十一、DPN的筛查与管理

（一）DPN的筛查

糖尿病患者出现以下情况应高度怀疑为DPN：

(1)有肢体疼痛、感觉异常或运动障碍等多发性周围神经病的表现。

(2)有体温调节和泌汗功能异常，或有胃肠功能紊乱、心动过速等表现但检查未发现相应脏器病变。

(3)DSPN5项检查的筛查结果为阳性。

(二)DPN的管理

DPN的治疗是一个长期的过程，在诊断明确后，医院进行治疗，基层医生对DPN患者进行健康教育、积极干预和规范的管理，可以有效地改善症状并延缓DPN的进一步发展。

1．针对病因的管理：监测血糖的变化情况，防止血糖大幅度的波动。建议空腹血糖7mmol/L，餐后血糖10mmol/L，HbAlc7％。加强健康教育，积极控制高血压和高脂血症，改变生活方式，控制体重，避免吸烟和过度饮酒。

2．针对并发症及危险因素的管理：要注意告知患者加强防范，定期检查足部有无损伤及皮肤颜色的变化，泡脚时防止烫伤，洗后用软毛巾擦干，尤其是趾缝处，及时剪趾甲，剪平、不要太短。冬天注意保暖，袜子宜用棉袜，鞋袜宽松，不要用热水袋及电热毯，以防烫伤。秋冬季注意保湿，预防足部干裂。糖尿病心脏自主神经病使患者不能正常感知心肌缺血，而缺失保护性反应(如休息、服药等降低心肌耗氧量或增加心肌供血)，易发展为无痛性心肌梗死，甚至猝死，需要进行宣教。

3．针对药物使用及药物不良反应的管理：定期观察疗效、检测药物不良反应，若有药物过敏、肝肾功能损害等情况，及时停药。

4．心理干预：局部疼痛、麻木可使患者不能正常行走，影响睡眠，出现紧张焦虑情绪，因此要向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案，告诉患者情绪对血糖的影响，对患者进行心理疏导，消除其紧张、焦虑情绪，积极配合治疗。

5．日常注意事项：注意告知患者避免长时间下蹲、跷二郎腿、屈肘、腕关节过度伸屈动作，以免产生神经卡压综合征。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《糖尿病周围神经病基层诊治管理专家指导意见(年)》编写〕

（本意见刊登于《中华全科医师杂志》年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文）

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