糖尿病足病机及发病机制

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西医病机及发病机制

糖尿病足的发病机制尚不完全明确，目前认为主要与周围神经病变、血管病变及足部感染有关。据相关文献报道糖尿病足患者中25%-44%是神经性的，10%是缺血性的，45%-60%是神经缺血性的，感染常是最后的共同途径。

神经病变：

60%-70%的糖尿病患者会出现神经损害，男女发病率相似，但男性因为生活习惯和睾酮缺乏等原因发生更早，包括中枢神经病变和周围神经病变；

周围神经病变，引起感觉神经、运动神经及自主神经异常。

发病机制：可能与神经滋养血管、神经损害性因素增强与保护性因子减弱或消失有关；

中枢神经病变，主要指神经滋养血管闭塞程度的加重，周围神经病变多表现为多元醇（山梨醇）通路活性增加，主动脉内膜、中膜能见到山梨醇堆积，过度增加的山梨醇将产生毒性反应，导致神经脱髓鞘和外周神经传导受损。

血管病变：

糖尿病血管病变在动脉、静脉和毛细血管均可累及。动脉血管病变主要是在慢性持续性高血糖基础上由多种因素综合作用所致，其病理变化主要是动脉粥样硬化，表现为血管内膜和中层厚度增加、斑块形成和钙化，引起血管狭窄、下肢血流减少甚至闭塞，成为下肢坏疽的病理基础。其机制主要有以下几方面：

糖尿病患者胰岛素分泌相对不足，对环腺苷酸的抑制作用减弱，脂解加强，血中脂肪酸量增多，同时肝脏合成三酰甘油也增加，使血中的总胆固醇、TG、低密度脂蛋白胆固醇明显升高。低密度脂蛋白的脂蛋白B出现非酶糖化，糖化LDL加强单核细胞中胆固醇酯的合成，使内皮细胞功能受损，转化LDL-C又易被氧化，氧化的LDL可迅速被巨噬细胞摄取，进而形成泡沫细胞。氧化的LDL-C可刺激产生大量的黏附分子、化学趋化分子、细胞因子、生长因子和细胞毒素等，进一步加速了动脉粥样硬化的形成或发展。

胰岛素抵抗使血糖升高，升高的血糖引起血管壁胶原蛋白的非酶促性糖基化，使血管的内皮细胞功能受损。高胰岛素血症可直接损伤血管内皮细胞，刺激动脉内膜下平滑肌细胞增生，使中层平滑肌细胞向内膜下迁移，细胞内脂质沉积，从而加速动脉硬化的形成。在动脉硬化形成中动脉内膜聚集了大量的炎症因子，细胞间黏附分子-1、血管细胞黏附分子-1、单核细胞趋化蛋白-1、C反应蛋白(和白细胞介素-6等炎症因子均可引起内皮细胞功能紊乱。此外，动脉硬化的激活引起内皮源性NO合成减少，使内皮依赖性血管舒张功能受损。

糖尿病患者的血液流变也发生明显改变，血流自动调节功能失效，血浆蛋白异常，纤维蛋白升高，促进血小板黏附于内皮下层糖尿病患者血液流变学的异常、血液的高凝状态及各种血管收缩因子的作用，加重了微循环障碍，促使微血栓形成。

感染：感染是糖尿病足溃疡、坏疽发生的直接诱因。糖尿病足患者的局部感染多为继发性，常与内分泌代谢紊乱、血管、神经病变、机体免疫功能低下等有关。引起足部感染发生的四个重要独立危险因素为深及骨骼的创伤、再发的创伤、持续时间长的创伤(30天)、外周血管疾病。

其中皮肤损伤是主要原因，因为人体皮肤是保护机体抵抗外界微生物侵袭的第一道屏障，一旦出现损伤，这种屏障功能便会失去防御能力，各种细菌趁机侵入人体，而糖尿病患者免疫反应异常，中性粒细胞吞噬能力受损，对感染或损伤的反应减弱，故更易引起更加严重的溃疡。

糖尿病合并血管病变者，因微循环障碍导致组织缺血缺氧，血管壁通透性增强，血浆外渗增加，白细胞由管壁游出，使得吞噬细菌的能力下降，且血小板聚集，黏附能力增强，容易感染细菌；加之机体损伤后，局部组织水肿、出血、渗出，炎症和水肿使局部张力增加，加重局部缺血缺氧，导致更容易感染溃疡、坏疽。

糖尿病合并周围神经病变者，因自主神经纤维受到损伤，导致皮肤血流增加，在下垂部位的慢性皮肤血流灌注量增多，致使皮肤水肿和萎缩，失去正常的防御功能，容易感染病原菌。

糖尿病足中医病因病机示意图

糖尿病足中医辨证要点

辨脉损、络损

糖尿病足坏疽多为脉络同病。病脉者相当于现代医学中的大血管病变，病络者相当于现代医学中的微血管病变。然而病脉者经常合并损及络，病络者亦常合并损及络，故临床上应先辨大小血管，治疗上才能有所偏重。

病络脉者，病位较浅，病情较轻，预后相对较好，多仅为微循环障碍；

病脉络者，患者多并见神经病变及外周血管病变，临床可表现为糖尿病足局部血管狭窄、斑块形成、缺血、肢端坏疽等，病位较深，病情较重，预后相对较差

p辨虚实

糖尿病足病虚者，患者足趾冰凉，皮肤苍白或潮红，趾端色暗紫或发黑干瘪，喜温恶

寒，遇寒加重，创面及肉芽颜色浅淡，脓液稀少，疮周皮色苍白，生长缓慢，经久不愈；病实者，患肢疼痛剧烈，坏死组织色黑，足部皮肤暗红或见紫斑，或间歇性跛行，趺阳脉弱或搏动消失，创面溃流脓液，质稠秽臭难闻。

辨寒热

糖尿病足寒者足趾冰凉，皮肤苍白，常感刺痛，趾端色暗紫或发黑干瘪，喜温恶寒，遇寒加重。且肢体四末发凉，形寒肢冷，腰膝酸软，大便稀溏，舌淡胖，苔薄白，脉多沉弦或沉迟。

热者多见患足局部红肿灼热胀痛，创口筋腐如絮，溃流脓液，质稠秽臭难闻，局部皮温升高，口干、口苦，大便黏腻不爽，舌质红，苔黄腻，脉滑数。