时立新教授糖尿病性周围神经病理性疼痛诊疗

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导读：中华医学会糖尿病学分会第二十三次全国学术会议（CDS）于厦门隆重举行，在本次大会上，来自医院的时立新教授以“糖尿病性周围神经病理性疼痛诊疗进展”为主题进行了精彩演讲，小编整理如下。

时立新教授

时立新教授从糖尿病性周围神经病理性疼痛（DPNP）的简介、流行病学调查、临床表现、诊断流程、DPNP治疗等方面，对DPNP进行了较为全面的梳理。

DPNP介绍和流行病学调查

1.DPNP定义

DPNP指的是由糖尿病或糖尿病前期导致的周围神经病理性疼痛，它最常见的表现形式为以肢体远端受累为主的对称性周围神经病理性疼痛，也可表现为单神经痛或臂丛、腰骶丛神经痛。DPNP的发病机制包括疼痛上行传导功能增强、疼痛下行抑制功能受损以及急性血糖改变（目前尚存争议）。

2.DPNP流行病学调查

目前，国内尚无针对DPNP的流行病学调查，但多人群的流行病学研究显示，国外DPNP的患病率为10%-26%。

我国糖尿病人群中DPN患病率及危险因素：一项纳入北京13个中心的例糖尿病患者的研究表明，糖尿病人群中DPN的总体患病率为34.86%、其中1型糖尿病患者DPN的患病率为21.92%，2型糖尿病患者中为35.34%。此外，本项研究还发现年龄、糖尿病病程、糖尿病视网膜病变是T2DM患者发生DPN的重要独立危险因素。

图1国外DPNP的流行病学调查

DPNP临床表现

常见症状体征：DPNP以双侧对称性肢体远端疼痛为主要特征，下肢重于上肢，远端重于近端，夜间痛甚。常见疼痛包括自发性疼痛和刺激诱发性疼痛两种，其中自发性疼痛可表现为持续的痛，间断刺痛、撕裂痛、电击痛、感觉迟钝等；而刺激诱发性疼痛包括痛觉过敏和痛觉超敏。此外，DPNP的发病也有急性和慢性之分。

急性DPNP的临床表现：重度疼痛，痛觉超敏；常伴有感觉异常，体重下降，重度抑郁，神经系统体征不明显。

慢性DPNP的临床表现：疼痛持续＞6个月；夜间痛甚，包括自发性疼痛和刺激诱发性疼痛。

时立新教授指出，对于慢性DPNP的治疗相对简单，而急性DPNP的治疗通常会比较复杂。

DPNP诊断标准

对于DPNP诊断应分为以下几个步骤，见图2。

图2DPNP的诊断步骤

DPNP的鉴别诊断

时立新教授指出，对于DPNP的鉴别诊断同样非常重要，确诊DPNP之前需要与以下疼痛进行鉴别。

主要累及大纤维神经的疾病：慢性脱髓鞘性多发性神经根神经病、单克隆丙种球蛋白病、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病、神经肌肉病、维生素B12和叶酸缺乏、甲状腺功能减退、副肿瘤综合征、放疗药物副作用、莱姆病、人类免疫缺陷病毒、乙型或丙型肝炎病毒、遗传性疾病、淀粉样变性等。

主要累及小纤维神经和无髓纤维神经的疾病：代谢等原因引起的疾病（如尿毒症）、甲状腺功能减退、维生素B12或叶酸缺乏、急性间歇性卟啉病、酒精中毒、重金属中毒、工业碳氢化合物中毒、炎症或感染、结缔组织病、血管炎、乳糜泻、结节病。

DPNP的治疗

1.DPNP治疗原则

对于DPNP的治疗应遵循以下四项基本原则，而对于DPNP疼痛的缓解，药物的使用是最基本的一环。

?有效的血糖管理：有效的血糖管理是DPNP的基础治疗。

?个体化用药：依赖于鉴别诊断，糖尿病周围神经痛的分层诊断（疾病的程度和共病），病人对不同药物种类的耐受性。

?充足的疗程：4-8周的药物治疗是基本疗程。

?联合治疗：单一药物疗效不满意时，两种和两种以上不同作用机制的药物联合使用可提高治疗效果。

2.DPNP治疗药物

DPNP治疗药物主要包括四类，分别为SNRIs类药物（如度洛西汀、文拉法辛）、三环类抗抑郁药（如阿米替林）、抗惊厥药（如加巴喷丁和普瑞巴林）和阿片类药物（如曲马多，吗啡）。

ADA对于疼痛管理药物选择的建议：

?考虑将普瑞巴林或度洛西汀作为对症治疗糖尿病神经性疼痛的初始方法。A

?考虑到患者的社会经济状况，合并症和潜在的药物相互作用，加巴喷丁也可以用作有效的初始治疗方法。B

?虽然没有通过美国食品和药物管理局批准，三环类抗抑郁药也有效地用于糖尿病神经性疼痛，但副作用的风险较高，慎用。B

?鉴于成瘾和其他并发症的高风险，不建议使用阿片类药物（包括他喷他多或曲马多）作为治疗DSPN相关的疼痛的一线或二线药物。E

其他指南对药物选择的建议见表1。

表1不同指南对DPNP疼痛药物治疗的建议

3.药物相关研究

普瑞巴林：JournalofDiabetes杂志年发表了一项普瑞巴林在中国PDPN患者中的首项研究，亚组分析显示，普瑞巴林显著改善重度PDPN患者的疼痛。在改善疼痛和健康状况的其它评估指标也很显著；该研究中，与安剂相比，普瑞巴林并未显著改善与PDPN相关的疼痛。然而，进行的事后敏感性分析，排除未遵守药物临床试验质量管理规范（GCP）的患者及其相关数据，瑞巴林的治疗效果显著。与安慰剂相比，普瑞巴林显著改善患者整体疼痛评分（-0.25,95%CI-0.46至-0.05；P=0.）。

辣椒素：一项纳入25项RCT研究的Meta分析表明，8%辣椒素贴片的疼痛缓解销售显著优于安慰剂，与普瑞巴林、加巴喷丁、度洛西汀疗效无显著差异。

甲钴铵：有研究表明，在给予基础治疗的前提下，静脉注射甲钴铵ug/d，可改善DPN症状以及缓解DPN疼痛。

4.非药物治疗

目前有关DPNP的非药物治疗方法包括针灸治疗、电刺激治疗、近红外线治疗、低强度激光治疗，此外一种名为长期脊髓刺激（SCS）的治疗方法在前瞻性研究中表现出了良好有效性。

SCS治疗的前瞻性研究：本项研究共入选48例PDPN患者，采用SCS进行治疗。研究人员对经SCS治疗的PDPN患者，进行了5年的随访，评估了SCS治疗对于患者疼痛评级、治疗成功/失败以及并发症的影响。

结果显示，SCS治疗DPNP的成功率第1年为86%，随访5年后仍达55%。此外，研究还发现MDNS评分较高与随访5年间治疗失败具有相关性。不过虽然研究显示SCS对DPNP的治疗是有效的，但SCS仍被视为在其他治疗方案无效后的选择。

小结

时立新教授总结到，目前我国还没有DPNP相关的流调数据，不过国外的发病率（10%-26%）可以作为参考。从症状来看，DPNP常表现为以下肢双侧对称性肢体远端疼痛。

对于DPNP的诊断，应在患者处于糖尿病或糖尿病前期的基础上，先确定存在周围神经病变，再进行疼痛评估，并且要排除其他可能导致周围神经病变性疼痛的原因。对于DPNP的治疗应遵循个体化用药、联合治疗、充足疗程、有效的血糖管理的原则，并且药物治疗是基本。尽管目前研究显示SCS对DPNP的治疗是有效的，但仍被视为在其他治疗方案无效后的选择。