糖尿病周围神经病

随着糖尿病（DM）发病率增加，慢性糖尿病性周围神经病已成为一种常见的疾病。糖尿病最常见的并发症有糖尿病性感觉运动性多发神经病，与1型糖尿病患者相比，糖尿病性感觉运动性多神经病在2型糖尿病中出现的更早——大概有8%的患者在诊断的时候就已有神经病变存在。

一、糖尿病周围神经病变症状

糖尿病周围神经病取决于神经病变类型及何种神经受到影响。症状包括感觉、运动和自主或非自主神经系统。某些人群，主要是伴有局灶性神经病变者，疼痛的发生可能会比较突然、严重。糖尿病性感觉运动性多神经病以对称性肢体远端麻木，感觉异常或疼痛为主要特征。

神经损害症状包括：

?脚趾、足、腿、手臂及手指麻木、酸麻及疼痛

?手和脚肌肉萎缩

?消化不良、恶心或呕吐

?腹泻或便秘

?站立或端坐后由于血压下降而头晕或晕厥

?有排尿问题

?男性勃起障碍或女性阴道干燥

?虚弱

不是由于神经病变导致但常伴随神经病变发生包括：体重下降和抑郁。

二、糖尿病周围神经病变类型

糖尿病神经病变可分为外周神经病变、自主神经病变、近端神经（有时称腰骶丛神经）病变或局灶神经病变。

三、预防

糖尿病性感觉运动性多神经病的治疗主要是预防性和症状性治疗。治疗糖尿病是最主要的预防神经病变的方法。

压迫性单神经病在糖尿病患者中也很常见，因此也有支持采用多种外科松解术治疗。一些非随机的临床研究显示通过外科手术可显著改善腕管综合征以及尺神经卡压综合征。

1.症状性治疗

痛性糖尿病性周围神经病治疗中缓解疼痛的药物分为三大类：抗癫痫药，影响去甲肾上腺素再摄取的抗抑郁药，以及非特异性镇痛药，如阿片类（图2）。普瑞巴林，度洛西汀及他喷他多是美国FDA唯一批准的治疗药物，度洛西汀还获得了欧盟的批准。他喷他多作用机制独特，其有双重机制，包括阿片μ受体的激活和抑制去甲肾上腺素再摄取。

2.抗癫痫药物

除了普瑞巴林，加巴喷丁是唯一一个证实有治疗效果的抗癫痫类药物，其作用机制类似于普瑞巴林：与含有α2δ亚单位的后角钙离子通道结合，减少神经递质释放。两者疗效相当，但加巴喷丁仅获得了英国的上市批准。除此之外，其他的抗癫痫药物疗效有限。

3.抑制去甲肾上腺素再摄取的抗抑郁药

这些药物显示一致性的治疗获益，其NNT为2.1-5.5，可缓解50%的疼痛。阿米替林，去甲替林和其他三环类抗抑郁药物具有一日一次的优势，而且价格便宜；但也有严重的副作用，包括体位性低血压，便秘，嗜睡，勃起功能障碍等。新一代5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）文拉法辛和度洛西汀治疗有效。

4.阿片类药物

这些药物有明确的疗效。安慰剂对照研究显示羟考酮，硫酸吗啡，曲吗多以及他喷他多显示改善患者疼痛。阿片类药物重要的缺点包括：耐受性，撤药综合征以及滥用的风险。此外，还需要通过电子系统监测药物的使用，进行药物尿检等。

5.硫辛酸

一项系统综述发现硫辛酸或可帮助糖尿病神经病理性疼痛的患者缓解疼痛，改善神经病变；其可能的作用机制是强效的抗氧化作用以及减少谷胱甘肽含量。该综述中包含的大型临床研究，SYDNEY,ALADIN及SYDNEY2等均显示药物治疗获益。HATHAN1研究显示使用硫辛酸mg/日可改善神经病变评分，可能延缓疾病进展。

6.局部/外用治疗

局部治疗作用有限，主要是因为缺乏安慰剂对照的临床研究，以及出现不良反应。辣椒素乳剂获批用于局部缓解神经病理性疼痛，但许多患者因初次使用时可能出现疼痛而不能耐受。利多卡因乳剂或贴剂能用于局部的疼痛，但对于弥漫性疼痛治疗欠佳。

许多药厂生产含有加巴喷丁或阿米替林的乳剂，通常也加用了氯胺酮用于控制疼痛。这些乳剂通常不能被报销，而且没有疗效的安慰剂对照研究。但对于合并许多内科疾病的患者，这些外用治疗可能会有帮助，因为可减少药物的相互作用。

7.非药物治疗

两项非随机的临床研究发现体育锻炼可改善疼痛以及神经纤维密度。另外一些非药物治疗的方法包括透皮神经电刺激，电磁刺激，脊髓刺激，脑深部电刺激，低水平的激光治疗以及按摩等，但所有这些都没有证实有效，无有关针灸的安慰剂对照研究。

（1）胃肠问题

为了缓解胃轻瘫症状如消化不良、嗳气、恶心、呕吐，建议食物应尽量小块且少量多次；避免脂肪摄入；少吃纤维。当症状严重，可以处方红霉素加快食物的消化，甲氧氯普胺有助于加快消化及恶心的缓解，也可应用其他调节消化及减少胃酸分泌的药物。

为了缓解腹泻或其他肠道问题，可以处方抗生素类药物如四环素或其他适当药物。

（2）头晕及乏力

缓慢端坐或站立有助于防止头晕、昏厥或血压及循环相关问题。升高床头或穿弹力袜也可能有帮助。有些人在饮食中增加少许盐和保盐激素治疗中获益。高血压药物也能带来获益。物理治疗可以帮助肌肉无力或不协调问题。

（3）泌尿及性问题

医生可以处方抗生素清除尿路感染。饮水充足将有助于预防另一种感染。小便失禁患者应每3小时排尿一次因为膀胱充盈他们并不知晓。

为治疗男性勃起障碍，医生需要进行相关测试以排除激素原因。治疗神经病变引起的勃起功能障碍有以下几种方法；药物可通过增加阴茎血流量帮助并维持阴茎的勃起，这些药物有些是口服药物有些则需要注射到阴茎或放入尿道口；机械真空装置也能增加阴茎的血流量；另一种治疗选择是通过外科手术在阴茎中植入充气式或半刚性设备。

当神经病变引起阴道干燥时，可用阴道润滑剂。对于性兴奋或性高潮问题则需要妇科医生的参与。

四、指南及推荐

美国糖尿病协会指南推荐对2型DM患者在诊断之初，1型DM患者在诊断后5年进行糖尿病性运动感觉性多神经病进行筛查，然后每年一次。特别地，指南还推荐对患者进行床旁筛查检查，包括针刺觉，振动觉，单纤维压觉以及踝反射的评估。国际糖尿病联盟（IDF）推荐对振动觉，非伤害性针刺觉或单纤维感觉进行检查，并寻找神经病变的原因，包括酗酒，维生素B12缺乏，肾脏疾病，固有的神经病变，血管炎或者慢性脱髓鞘等。

五、加强沟通

需要与患者进行讨论的重要问题包括对于基础糖尿病的治疗和伴发疼痛的管理，需要强调饮食和锻炼的重要性，如果这两者仍不够，还需要采用口服降糖药物和胰岛素，需要向患者解释这些治疗可能的不良反应。在治疗疼痛方面，需要和患者讨论哪种药物具有最佳的治疗证据，考虑每一种药物对于合并疾病的作用，使其不良反应最小化，并考虑患者的花费。

另外需要讨论的重要问题包括摔倒，足部溃疡，截肢发生的风险。DM神经病变的患者发生摔倒的风险增加2-3倍，导致骨折和其他损伤；足部护理和临床评估可减少足部溃疡和截肢发生的可能性。此外，对患者进行戒烟限酒的宣教，并







































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