地塞米松的镇痛效果外周神经阻滞后外周神

区域麻醉辅助用药如新斯的明、曲马多、可乐定对延长镇痛的效果欠佳。有报道称外周神经阻滞局部复合使用地塞米松可延长镇痛时间。但是局部与全身使用地塞米松哪种效果更佳，副作用发生率如何呢？来自加拿大的M.Baeriswyl等医师通过系统回顾与meta分析，对此进行了系统解读。

研究背景

外周神经阻滞复合局部使用地塞米松，可以延长镇痛时间。但是，外周神经阻滞后全身使用（肌注或静脉注射）地塞米松的效果仍存在争议。本研究的目的在于比较两种不同给药途径的镇痛效果及副反应，为术后镇痛方案提供依据。本研究的方法遵循PRISMA指南。

研究方法

本研究数据来源于Medline，Pubmed，Embase，Cochranelibrary。共纳入包括例成年患者的11项临床试验。地塞米松使用剂量为4mg、5mg、8mg或10mg。阻滞类型有超声引导下的上肢神经阻滞（肌间沟、腋路、锁骨上和锁骨下入路）、下肢神经阻滞（内收肌管、坐骨神经和脚踝阻滞），其中有5项试验为区域阻滞复合全身麻醉，1项试验为区域阻滞复合椎管内麻醉。

主要观察指标：局麻药（布比卡因或罗哌卡因）的镇痛持续时间。

次要观察指标：急性疼痛相关指标，包括阿片类药物的使用量、术后第一天吗啡静脉注射量，使用非吗啡者，按药物换算方式换算（吗啡10mg静注=吗啡30mg口服=氢吗啡酮1.5mg静注=氢吗啡酮7.5mg口服=哌替啶75mg静注=羟考酮20mg口服=曲马多mg静注）；术后12h内、术后1d、术后2d制动或是活动时的疼痛评分（视觉疼痛模拟评分）；术后24h内恶心、呕吐的发生率；患者满意度。次要副作用相关指标包括神经系统并发症、感染和高血糖。

最后，依据GRADE系统，对各指标进行分级。

研究结果

主要观察指标：与全身使用地塞米松相比，外周神经阻滞（包含不同局麻药物）局部复合使用地塞米松的镇痛时间平均延长3h（95%CI:1.4,4.5h;P=0.）。

布比卡因复合全身使用地塞米松镇痛时间为22.1h（95%CI:15.9,28.3h），布比卡因局部复合地塞米松镇痛时间为26.8h（95%CI:19.4,34.1h），后者镇痛时间延长21%，平均4h（P0.0）。

罗哌卡因全身复合地塞米松与局部复合地塞米松所产生的镇痛时间分别为17.4h(95%CI:8.3,26.6h)和19.5h(95%CI:9.8,29.2h)，后者镇痛时间延长12%，平均2h，两者差异无统计学意义（P=0.11）。

次要观察指标没有明显差别。

依据GRADE系统，主要观察指标的等级为中级。

研究结论

与全身复合使用地塞米松相比，布比卡因局部复合使用地塞米松可以一定程度延长镇痛时间。但该效应在罗哌卡因的研究中不明显。另外，全身给予地塞米松不会引起血糖升高，但是目前只有两项研究报道，还需进一步研究。

麻海新知评述

局麻药作用时间的延长，最好仅针对感觉阻滞时间的延长，区域麻醉中添加佐剂的主要目的也是试图延长感觉阻滞的时间。局麻药中添加地塞米松4~8mg，可以使目标神经感觉阻滞时间延长达数小时，甚至10h不等。神经阻滞时局部添加地塞米松延长阻滞时间的机制尚未完全明了，目前主要认为是地塞米松降低C神经纤维的活动性，直接抑制神经的钾通道活性，同时可产生局部血管收缩作用和全身抗炎性作用。但毕竟在局麻药中添加地塞米松不是标准的教科书所指导的用法，目前存在争议。

目前比较明确的观点是，罗哌卡因添加地塞米松延长感觉神经阻滞时间的效果不明显；本研究结果也证实了该观点。Watkins等在研究中将罗哌卡因与地塞米松混合后，罗哌卡因所处的酸性环境变为碱性环境，随着时间推移逐渐结晶，进而药效减退。

图10.75%罗哌卡因与10mg/ml地塞米松磷酸钠混合后在短时间内逐渐结晶，药效减退。

但当地塞米松与其他局麻药物合用时，如布比卡因、利多卡因则可以延长作用时间。并且可获得比静脉合用地塞米松更长的阻滞时间。Choi等的研究提示，局麻药（除外罗哌卡因）与地塞米松合用延长阻滞时间的程度与局麻药本身作用时间有正相关性。但遗憾的是，延长镇痛作用的同时，也同样程度地延长运动神经阻滞时间。

总的来说，在外周神经阻滞的局麻药中复合应用地塞米松时应掌握以下要点：①外周神经阻滞时局麻药复合地塞米松的用药方式，并非教科书中所推荐的用法；②外周神经阻滞时罗哌卡因中添加地塞米松并不会延长作用时间，还可能加重罗哌卡因的结晶情况，药效反而减退；③地塞米松在延长局麻药感觉神经阻滞时间的同时，也相应地延长运动神经阻滞时间，应用时需综合考虑利弊；④无论是局部还是全身使用地塞米松，都需同时







































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