注意,戊型肝炎病毒可导致中枢神经系统感染

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作者：蔡晧东医院

导读

年1月5日，荷兰学者denDrijver等[1]发表的一篇戊型肝炎病毒（HEV）导致中枢神经系统感染的病例报告引起了我的兴趣。

病例报道

denDrijver等[1]报告1例46岁男性病患因感觉疲劳，四肢经常出现疼痛性肌肉痉挛，手足刺痛感就诊。患者在儿童时期曾有注意缺陷/多动障碍和颈部鸟分枝杆菌淋巴结炎病史，双踝外侧韧带外伤后修复史。

神经系统检查显示手臂和腿部感觉过敏，未见肌肉痉挛，发现患者有运动功能障碍，但没有肢体瘫痪和无力的表现。颅部和脊髓磁共振影像学检查未见明显异常，肌电图未见多发性神经病改变。脑脊液检查示：白细胞5个/mm3，未见红细胞，蛋白质0.36g/L，葡萄糖3.4mmol/L，均在正常范围。外周血生化检查除γ-GTU/L和ALT58U/L外，其余均正常。

血清和脑脊液微生物学检查发现HEVIgM和IgG抗体均阳性，血、脑脊液和大便中HEVRNA均阳性，其他肝炎血清学和HIV均为阴性。患者无使用免疫抑制药物史，免疫学检查未发现任何免疫缺陷，CD4细胞/mm3和免疫球蛋白IgA、IgM、IgG均正常，自身免疫性疾病检查无阳性发现，患者也没有反复感染史。

考虑到人体免疫系统有可能自行清除HEV感染，在发现血、脑脊液和大便中HEVRNA阳性后至第天未给予抗病毒治疗。由于血、脑脊液和大便中HEVRNA持续阳性，自第天开始给予利巴韦林mg、2次/天治疗。

治疗后，血清（第天）和粪便（第天）中检测不到HEVRNA，GGT和ALT水平正常化。然而，在利巴韦林治疗1年多以后，患者的脑脊液中仍能检测到HEVRNA（PCR值在29.3-32.5之间），病毒载量没有持续下降；脑脊液/血清抗HEV-IgG指数增加到30（图1）。作者认为这是鞘内HEV-IgG抗体生成的证据。

图1患者的血清、脑脊液和大便HEV循环阈值和脑脊液/血清抗HEV-IgG指数

第天，由于脑脊液HEVRNA持续阳性，加用聚乙二醇干扰素α2a90μg、1次/周治疗。但是，患者主观感觉仅稍有改善，病毒学指标无改善。利巴韦林和聚乙二醇干扰素α2a联合治疗14个月后，脑脊液HEVRNA仍阳性。

第天，停用利巴韦林和聚乙二醇干扰素α2a。停止治疗后，在第天，大便HEVRNA阳性；第天脑脊液HEVRNA阳性，但在血清或粪便中未检测到HEVRNA。对患者血清和脑脊液中HEV的病毒基因序列分析结果显示为HEV3c型，同时发现病毒在脑脊液中复制的证据。作者认为，该例患者利巴韦林治疗无效可能与药物不易透过血脑屏障有关。

讨论

其实，HEV导致的神经系统损伤早有报道。最早的病例报告见于年，为一例患吉兰-巴雷综合征的印度患者[2]。HEV相关的神经系统并发症以周围神经损伤最为常见，中枢神经系统HEV感染也有报道[3-5]。

年，Kamar等[6]就从法国和英国2家医院收治的例HEV基因3型感染的患者中观察到7例（5.5%）患者出现神经系统并发症，包括炎性多神经根病3例，格林-巴利综合征、双侧臂神经炎、脑炎和共济失调/近端肌病各1例；其中4例患者从脑脊液中检出HEVRNA。

HEV导致的神经系统损伤机制尚不明确，可能与免疫介导损伤有关，也可能是病毒的直接作用，但以往的报道中，神经系统损多发生于基因3型HEV感染者中。我国流行的戊型肝炎以基因4型多见。

参考文献：

[1]denDrijverE,BrouwerAE,SynhaeveNE,etal.EvidenceforIndependentHepatitisEVirusReplicationintheBrain[J].NeurolNeuroimmunolNeuroinflamm..8(2).

[2]SoodA,MidhaV,SoodN.Guillain-BarrésyndromewithacutehepatitisE[J].AmJGastroenterol..95(12):-8.

[3]SalimOJ,DavidsonA,LiK,etal.BrainstemencephalitisandacutepolyneuropathyassociatedwithhepatitisEinfection[J].BMJCaseRep..

[4]RahmigJ,GreyA,BerningM,etal.DisseminatedinflammationofthecentralnervoussystemassociatedwithacutehepatitisE:acasereport[J].BMCNeurol..20(1):.

[5]Rodríguez-CastroE,TrastoyR,Rodríguez-OsorioX,etal.MeningitisduetoautochthonousacuteinfectionwithhepatitisEvirusinachef:acasereport[J].JAntimicrobChemother..73(6):-.

[6]KamarN,BendallRP,PeronJM,etal.HepatitisEvirusandneurologicdisorders[J].EmergInfectDis..17(2):-9.

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