糖尿病周围糖尿病周围神经病的流行病学诊

上一期我们介绍了糖尿病周围神经病（DPN）是最常见的神经病变，其患病率随着糖尿病病程的延长而增长，会影响近于一半的糖尿病人群。DPN是症状性的且以感觉症状为主，起始于远端，逐步向近端扩展为手套-袜套状分布。DPN发病率高，而且与增加的致死率相关。由ZohaibIqbal,ShazliAzmi等对糖尿病周围神经病的流行病学、诊断及治疗进行了综述，撰写了《DiabeticPeripheralNeuropathy：Epidemiology，Diagnosis,andPharmacotherapy》，于年6月发表在ClinicalTherapeautics。今天我们介绍一项这篇文章中提到的关于DPN病因学治疗相关的内容。

很多病因学治疗设定目标在DPN潜在的分子细胞学机制，如醛糖还原酶抑制剂，苯磷硫铵，和蛋白激酶C抑制剂，在过去的40年里经历了临床试验，所有试验均在III期临床试验阶段失败，均没有获得美国FDA在治疗DPN疾病修饰治疗方面的认可。很多失败的原因被列举出来，在某种程度上，终点的选择，包括依赖于病人反应的复合临床评分和定量感觉试验（QST）等存在经验性的（主观的）问题，而且具有较高的变异性，即使使用客观测量如神经生理学检测也呈现出组内观察者的较高的差异。也很显然DPN进展的速度比预测的要慢，某种程度上缘于伴随使用了常规治疗中的血管紧张素转换酶抑制剂。

1.血糖的控制：

血糖控制已显示出阻止或延缓1型糖尿病病人神经病变的进展，糖尿病并发症匹兹堡流行病学研究显示，糖尿病病程，糖化血红蛋白，吸烟和高密度脂蛋白胆固醇水平与神经病变相关。糖尿病视网膜病变威斯康星流行病学研究报导，经过4年随访，糖化血红蛋白降低2%，DPN的发病率会降低20%。在DDDT研究中，强化治疗组糖化血红蛋白水平为7.4%，而常规治疗组为9.1%，经过6.5年随访，强化血糖控制后DPN患病风险降低64%，到EDIC研究的第5年，尽管两组糖化血红蛋白水平是相似的（8.1%vs8.2%），DPN以及心脏自主神经病的发病率在强化治疗组的较DCCT研究中标准治疗的病人仍然是显著降低的，这种现象被成为“代谢记忆”（早期高血糖环境存在“记忆”效应，即使血糖得到控制，早期高血糖对糖尿病患者组织器官的损害依然持续存在，该现象被DCCT/EDIC研究者命名为“代谢记忆”）

在2型糖尿病，改善血糖控制在降低神经病变进展方面的证据还是有限的。ACCORD（ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetes）显示出明显下降的感觉和轻触觉缺失率，经过5年随访后仅有1/4的神经病变终点事件。需要提一下，过于严苛的降糖方式可能与增加的死亡率相关（P=0.04）。英国卡迪夫大学的一项研究表明，高HbA1c水平也可增加死亡风险，这一现象存在于服用低血糖风险的降糖药物的患者。这些结论有助于我们更好地认识良好血糖控制对于2型糖尿病患者的意义以及血糖平衡的重要性。

2.血脂：

DPN风险与血浆甘油三酯/残余脂蛋白有关。在动物模型中，给予特殊脂肪酸治疗，如二十二碳六烯酸，已经显示出了保护性和潜在逆转DPN的作用。降低胆固醇治疗（他汀和依折脉布）和降甘油三酯治疗（贝特类）可以减少DPN的进展及降低其严重性。详尽规划的随机化研究需要评估DPN患者强化血脂标准化的影响。

3.饮食和生活方式干预：

糖耐量受损（IGT）的病人，生活方式干预可以终止潜在的导致神经病变的进程。糖尿病防治进展研究证实，生活方式调整和二甲双胍治疗可以降低IGT进展为糖尿病的比例。生活方式干预同样可以对阻止DPN的发生产生影响，正如IGT相关神经病变研究中显示的那样，指导那些存在IGT的个体饮食和锻炼可以增加表皮下神经纤维密度（IENFD）以及改善神经病理性疼痛。

4.减重：

实验性研究已经显示出基于肠促胰岛素治疗对于糖尿病并发症的积极影响，独立于他们的降糖能力之外，主要通过抗炎及抗氧化特性介导。然而，一项针对2型糖尿病病人合并轻中度DPN的队列研究中，应用艾塞那肽治疗18个月，与甘精胰岛素比较，并未见到神经病变的改善。

在一项包括10项研究的meta分析中，纳入肥胖症患有2型糖尿病的病人，分为外科治疗组及非外科治疗组，随访5年以上，发现外科治疗组较对照组的微血管及大血管疾病及死亡率均有明显的降低。另有针对肥胖症伴或不伴糖尿病病人外科治疗的一项研究，在体重指数，系统性炎症，代谢参数，以及小神经纤维（通过角膜共焦显微镜测量）等方面均有改善。

肥胖症外科手术后微量营养素缺乏与急性神经病的发生相关，但还需要精准的纵向研究对这种情况之下的潜在风险进行研究。（待续）

文献来源：

ZohaibIqbal1,ShazliAzmi，ClinTherJun;40(6):-.