肺部感染性疾病

历年真题重现

汪师兄知识点讲解

2.感染肺炎总结

1）青壮年+受凉、淋雨或醉酒后+起病急骤、寒战、高热+咳铁锈色痰+口角或鼻周单纯疱疹+胸片肺实变影、支气管充气征+听诊可闻及“支气管呼吸音”=肺炎链球菌肺炎（首选青霉素）

2）老年人+寒战高热+砖红色胶冻样痰+胸片示“蜂窝状脓肿+叶间隙下坠”=肺炎克雷伯杆菌肺炎（首选氨基糖苷类）

3）婴幼儿或老年人+急骤起病、寒战、高热、胸痛+脓痰带血丝+可早期出现周围循环衰竭+胸片肺大片影中“圆形透亮区、液气囊腔”=金黄色葡萄球菌肺炎（首选耐青霉素酶的半合成青霉素如苯唑西林、氯唑西林或者头孢菌素如头孢呋辛钠）

非典型病原体所致肺炎：军团菌、支原体和衣原体（首选大环内酯类红霉素）

4）儿童青少年+病前旅游史+起病缓慢、低热+咽痛、肌痛、耳痛（鼓膜炎或中耳炎）+持久的阵发性剧咳（多为发作性干咳、夜间为重）+胸片可见节段性分布浸润影（肺下野多见）=肺炎支原体肺炎（首选大环内酯类、如红霉素）；

5）中老年+寒战、高热+肌痛+相对缓脉+胸片可见肺下叶“斑片浸润影”=军团菌肺炎（首选大环内酯类、如红霉素）；

汪师兄提醒：凡肺炎患者肺外症状明显、相对缓脉、低钠血症（血Na+mmol/L）和低磷血症（血磷0.8mmol/L）以及β-内酰胺类抗生素治疗无效都应该警惕军团菌肺炎的可能！！！

军团菌肺炎和支原体肺炎同属于非典型病原体所致肺炎，胸片均可有“斑片状阴影”；

鉴别点如下：

①体温：军团菌感染常为39~40度高热，呈稽留热；支原体肺炎为38度左右的发热；

②年龄：军团菌肺炎好发于青壮年、中老年人（常≥30岁）；支原体肺炎好发于儿童和青少年（常30岁）；

③病前旅游史多提示支原体肺炎；腹泻病史多提示军团菌肺炎。

3.支气管扩张

幼年起病（既往麻疹病毒、百日咳等感染史）+慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血+胸片提示“卷发影改变”+病变部位固定的局限性湿啰音=支扩

特异性体征：肺部固定而持久的局限性湿啰音，最容易出现的肺外表现是杵状指；

干性支扩：反复咯血，无咳嗽、咳脓痰等症状，病变部位多位于引流良好的左上叶支气管，多由肺结核引起；

支扩首选确诊：HRCT（高分辨CT）

治疗：控制感染；体位引流等；支气管扩张症病人出现痰量增多及其脓性成分增加等急性感染征象时，需应用抗感染药物；

4.肺脓肿

意识障碍（酗酒、脑血管意外、误吸等）+急性起病、畏寒、高热、胸痛+咳大量脓臭痰（痰出热退）+肺野大片浓密炎性阴影中有脓腔及液平面的X线征象=吸入型肺脓肿（最常见致病菌为厌氧菌）

糖尿病、伤口感染等病史+寒战、高热+痰量不多+极少咯血+胸片两肺多发性类圆形空洞含液平阴影=血源性肺脓肿（最常见致病菌为金葡菌）

治疗：

1）吸入型肺脓肿多合并厌氧菌感染，一般均对青霉素敏感，疗效较佳，故最常用；

仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感；

2）血源性肺脓肿，可选用耐β-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素；MRSA感染应选用万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺；

3）抗生素疗程6-8周，或者直至X线胸片示脓腔和炎症消失，仅有少量的残留纤维化；

5.肺结核

长期午后潮热+乏力、盗汗、食欲减退+咳嗽、咳痰或痰中带血+胸片提示“肺上叶的尖后段、下叶的背段和后基底段病变”=肺结核

（1）判断肺结核有无传染性检查首选痰涂片抗酸染色；

（2）继发性肺结核多发生于上叶的尖后段、下叶的背段和后基底段；

（3）结核分枝杆菌感染后需要4-8周才建立充分的变态反应，在此之前，结核菌素试验可呈阴性；

（4）营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染如粟粒性结核病和结核性脑膜炎等，结核菌素试验结果则多为阴性或弱阳性；

（1）急性血行播散性肺结核（急性粟粒型肺结核）：大小、密度、分布三均匀；

（2）亚急性、慢性血行播散性肺结核：大小不等、密度不同、分布不均（三不均）；

化学治疗的原则：早期、规律、全程、适量、联合；

（1）抗结核药对A群菌作用强弱：异烟肼链霉素利福平乙胺丁醇；

（2）抗结核药对B群菌作用强弱：吡嗪酰胺利福平异烟肼；

（3）抗结核药对C群菌作用强弱：利福平异烟肼；

杀菌药：异烟肼、链霉素、利福平和吡嗪酰胺；抑菌药：乙胺丁醇、对氨基水杨酸；

（1）异烟肼：单一抗结核药中杀菌力，特别是早期杀菌力最强的；肝功能损害；发生周围神经炎时可服用维生素B6（吡哆醇）；

（2）利福平：特别是对C菌群有独特的杀菌作用；肝功能损害；用药后如出现一过性转氨酶上升可继续用药，加保肝治疗观察；若出现黄疸应立即停药；

（3）吡嗪酰胺：主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B菌群；肝功能损害、高尿酸血症；

（4）乙胺丁醇：视神经炎；

肺结核大咯血对症治疗：可用垂体后叶素；垂体后叶素收缩小动脉，使肺循环血量减少而达到较好止血效果；注：高血压、冠心病、心衰患者和孕妇禁用；

肺结核标准化疗方案：

肺结核和相关疾病：

1）HIV/AIDS

结核病是HIV/AIDS最常见的机会感染性疾病；

艾滋死亡病例，至少1/3病例是由HIV和结核分枝杆菌双重感染所致；

双重感染临床表现是症状和体征多（如体重减轻、全身淋巴结肿大，可有触痛等）；

胸部X线影像经常出现肿大的肺门纵隔淋巴结团块，下叶病变多见；

结核菌素试验常为阴性；

治疗过程中常出现药物不良反应；

2）肝炎（该不该停药的问题？？？）

异烟肼、利福平和吡嗪酰胺均有潜在的肝毒性作用；

约20%患者可出现无症状的轻度转氨酶升高，无需停药，观察，大多数的转氨酶可恢复正常；

若有食欲不良、黄疸或肝大应立即停药；

注意：如果肝炎严重，肺结核又必须治疗，可考虑使用2SHE/10HE方案；

参考答案：D/D/B/D/D/B/ABD；

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