诊疗手臂震颤的患者,套路你懂吗

白癜风个体化治疗方案 https://m.39.net/pf/a_f2v4t9l.html

还记得那位摇头晃脑、颤颤巍巍的就来了门诊的大爷吗？←病例回顾点击回顾。

作者

王欢

单位

中国医院

诊疗步骤

1、在门诊遇到震颤为主诉来诊的患者，首先详细地询问病史，包括起病缓急：特发性震颤和帕金森病震颤逐渐起病，突然起病与用药、撤药、脑卒中、多发硬化及精神性原因相关。

2、认真分析患者的用药史（包括咖啡因的摄入、毒品和酒精的中断）、家族史、既往病史等。

3、在体检时着重分辨震颤的临床表现类型，有无其他神经系统病理征提示可能的神经系统疾病，如肌张力异常、感觉异常、病理反射、步态异常、共济失调等，另外也要注意其他系统的阳性体征提示其他系统疾病为震颤的病因，如甲状腺眼症提示甲状腺疾病，黄疸可能提示肝病，感觉缺失提示周围神经病等。

4、根据病情做及时相关的检查和处置

A）在临床分析上先考虑震颤是否为生理性震颤强化：如果是生理性震颤强化，则需要化验血糖、肝功、肾功、TSH、血离子（包括K、Na、Cl、Ca、P、Mg），如果化验结果正常，考虑是否和用药相关。仔细查阅患者的用药情况，必要时做血药浓度（包括药品、毒品等）筛查，逐渐停用可疑药品观察效果；如果仍未找到原因考虑是否和心理因素相关。

B）如果不是生理性震颤强化，那么考虑是否和用药相关，如果是则考虑逐渐停药治疗观察。

C）如果不是和药物相关，那么考虑震颤能否在分散注意力后减弱或消失。如果能则考虑心理性震颤，就进行进一步心理评估。

D）如果患者被分散注意力后震颤不能减弱，则考虑神经系统器质性病变或药物。

E）静止性震颤多考虑帕金森病或药物引起的帕金森综合征，也见于严重的特发性震颤。

F）如果不是静止性震颤，可能的原因包括：肝豆状核变性、原发性震颤、神经系统疾病：缺血、出血、肿瘤、解剖异常（必要时头部CT/MRI等影像学检查以协助诊断）、多发性硬化、周围神经病和药物等。

几种常见震颤的临床表现

i）生理性震颤强化表现为：姿势性震颤和没有神经系统器质性病变。

ii）特发性震颤表现为：成年早期发病，家族史，姿势性或动作性震颤是唯一体征，无肌张力障碍，少量饮酒或服用心得安可减轻症状。

iii）帕金森病或由药物导致的帕金森综合征表现为：震颤（搓丸症）强直性肌张力升高（铅管样或齿轮样强直，路标现象），运动迟缓（小写症，运动迟缓）和步态异常（慌张步态），有意识性活动时震颤减轻。

iv）小脑性震颤表现为：意向性震颤，共济失调其他表现(跟膝胫实验和指鼻实验阳性,轮替实验及步态异常，构音障碍、眼震等)。

v）精神性/心因性震颤表现为：震颤的类型不固定和变化，被观察后强化，被分散注意力后减轻（如被要求活动对侧肢体，倒数数或做减法等），有精神疾病病史或其他精神疾病的表现。

vi）Wilson病（肝豆状核变性）表现：黄疸及其他肝病体征，扑翼样震颤，角膜内K-F环，肌强直及其他精神症状。

vii）任务性震颤：只有在执行某种任务时出现（写字或职业性任务，如弹琴等），做其他活动时没有异常。

震颤的警戒征

没有家族史的儿童和青年人震颤，突然起病的震颤，意识障碍或精神激越，合并其他神经系统阳性体征的震颤，合并心动过速、呼吸困难的震颤。对于以上的震颤要及时做相应的化验及辅助检查（必要时CT/MRI等检查）；及时诊断处置和必要时转诊专家。

震颤的治疗

判断震颤类型及病因

首先处理原发病

应用药物引起的震颤

逐渐撤药物

药物/酒精戒断引起的震颤

苯二氮卓，B受体阻滞剂，抗癫痫药物，康复治疗等等

帕金森病

抗胆碱能药物，左旋多巴，金刚烷胺等，康复治疗，手术等

特发性震颤

B受体阻滞剂如：心得安；扑痫酮；手术等

小脑性震颤

物理治疗，给颤动的肢体加重量或活动时将近端肢体附紧

其他病因

根据病因，对因及对症治疗