疼痛难忍，警惕糖尿病痛性神经病变

望着曹大哥痛苦的表情，只好让他住院治疗......

作者丨医院陈泉峰主任医师

来源丨医学界内分泌频道

春节值班，一大早就接到了相熟的曹大哥打来的电话，说要来看病，我知道他患有2型糖尿病，过节期间，又是大冷的天儿，这个时候来看病，应该是有啥特殊情况。

医院，他儿子背着他进了诊室，我大吃一惊，还以为他中风了。只见他躺在诊断床上，一直呻吟，有气无力地对我说，昨晚一夜未眠，两只脚疼痛，这大过年的本不想麻烦你，但实在疼痛难忍。

我为他检查双脚：活动自如，皮肤颜色正常，双足可触及明显足背动脉搏动，外观完好，无外伤及溃烂，但足底触痛敏感，不是中风，我松了一口气。询问病史，一月前出现过几次疼痛，象针扎一样，一下子就过去了，不是很严重，以为是干活累的，没有在意，问他最近血糖怎样，他说过年这几天比较忙，有时会忘记吃药，不知现在怎样，给他测下血糖，空腹11.6mmol/L。

结合病史和症状，曹大哥这种情况无疑是出现了痛性糖尿病神经病变，望着他痛苦的表情，只好让他住院治疗。

糖尿病周围神经病变，需要充分诊断和治疗

临床上大约40-50%糖尿病周围神经病变患者有疼痛症状，而那些重度糖尿病周围神经病变患者出现神经病理性疼痛的可能性更大。但是部分患者往往误认为是其他原因引起的疼痛，未向医生反映过疼痛症状或从未接受过治疗。因此，尽管本病很常见，却一直未能被充分诊断和治疗。

一

何为糖尿病痛性神经病变？

痛性糖尿病神经病变（PDPN）是糖尿病周围神经病变（DPN）中是以疼痛为主要表现的一类神经病变，也是目前临床上最复杂、最难治的糖尿病周围神经病变之一，是一种神经病理性疼痛。

PDPN发病机制复杂，临床表现多样，以肢体远端对称性的疼痛和夜间加重为突出特点[1]。患者对疼痛的描述是诊断糖尿病痛性神经病变的重要依据。疼痛性质多种多样,常表现为触摸痛、刺痛、闪电样疼痛、刀割样疼痛、烧灼感或痛觉过敏。

诊断为排除性诊断，在临床治疗前须详细询问病史，除外其他原因引起的感觉神经病变后方可考虑本病。

二

痛性糖尿病神经病变的危害

PDPN一旦发病，由于以疼痛为典型症状，会给患者带来极大痛苦，可导致患者的日常行为如行走、持物等能力下降，影响日常活动；PDPN夜间加重的特性，严重影响患者的睡眠质量。慢性顽固性持续疼痛还可能导致严重抑郁、焦虑并影响血糖控制。

三

痛性糖尿病神经病变的治疗

1、优化血糖控制

PDPN的糖化血红蛋白控制应在7%以下，甚至对于治疗期间无低血糖病史及其他不良反应的患者，糖化血红蛋白可控在6.5%以下。对于老年患者及既往有严重低血糖病史的患者，目标可适当放宽。

良好的血糖控制可预防1型糖尿病患者神经病变发生，并能延缓神经病变进展，但在2型糖尿病患者中，这方面的证据不足。此外，良好的血糖控制和减少血糖波动可改善患者疼痛症状。

2、PDPN的药物治疗

（1）全身用药

神经病理性疼痛常常伴有患者生活质量的下降和各种功能的受损，患者要想恢复到最佳状态，必须同时处理好慢性疼痛、睡眠障碍、焦虑或抑郁这三方面因素。为此美国神经病学学会（AAN）在年发布的PDPN治疗指南推荐的药物包括惊厥药、抗抑郁药剂及阿片类药物[2]。

①抗惊厥药：普瑞巴林和加巴喷丁均为1一氨基丁酸(GABA)受体激动剂，丙戊酸钠为广谱抗癫痫药，均可减轻神经性疼痛。

②抗抑郁药：选择性5－羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂：度洛西汀是最早被批准用于治疗糖尿病痛性神经病变的药物；大剂量文法拉辛治疗痛性糖尿病周围神经病变的疗效与标准计量度洛西汀和三环类抗抑郁药相似；三环类抗抑郁药物（如阿米替林等）可以提高疼痛阈值缓解疼痛。

③麻醉镇痛药：曲马多是临床常用的止痛药物；吗啡和羟考酮均为阿片受体激动药，主要通过激动中枢神经系统内的阿片受体而起镇痛作用，镇痛效力比较强；右美沙芬对缓解疼痛、改善睡眠有重要作用。但本类药物为麻醉药品，非专业人员不得应用，而其成瘾性也限制了它们的使用。

糖尿病神经病变国际共识小组推荐三种药物作为痛性神经病变起始治疗选择——三环类抗抑郁药、度洛西汀和抗惊厥药。当一线药物单药治疗无效时，推荐一线治疗药物联合使用；如仍不能充分控制疼痛症状，建议加用阿片类药物，如曲马多和羟考酮。AAN推荐的药物剂量如下表：

（点击可见大图）

（2）局部用药

局部用药如辣椒素（4次/天）、硝酸异山梨酯喷剂、利多卡因贴皮剂等均可缓解疼痛，局部用药全身副作用小，可减少口服止痛药的使用剂量。

3、非药物治疗

(1)物理治疗：经皮电刺激、针灸、红外照射、激光、电磁场、指压按摩等方法可以改善疼痛，但普遍疗效还待进一步验证[3]。

(2)患者教育：PDPN的治疗的离不开良好的患者教育。临床医生应向患者强调定期运动的重要性。这不仅可以改善患者血糖、血脂及血压水平，还可预防DPN的发生、发展。研究显示，与没有任何运动的患者相比，每周至少运动4h的个体运动和感觉神经病变发病率明显降低。当结合力量训练时，疼痛和神经性症状显著减少。

参考文献：

[1]李蓉，陶安阳，李启富糖尿病痛性神经病变的诊断和治疗[J].中华糖尿病杂志，6（4）,-；

[2]王焕君廖琳美国发布痛性糖尿病神经病变的治疗指南[J]中华医学杂志，31（8），；

[3]凌冰玉许岚痛性糖尿病神经病变的诊断与治疗[J].国际内分泌杂志,33（5）,-；

（本文为医学界内分泌频道原创文章，转载须经授权）

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