颈肩腰腿疼的诊断思路

专科治疗白斑医院 http://pf.39.net/bdfyy/bdfyw/160610/4870042.html

1、诊断思路

绝大多数临床慢性痛症是由以下组织的炎症所致：关节炎、肌腱韧带炎、筋膜炎、脊神经卡压、自身免疫性炎症，所以，治疗的重点就是抗炎，通过抗炎来达到镇痛的目的。

⑴、颈肩部疾病的诊断

颈椎病在近年有发病率增加的明显趋势，可能与咨讯发展及人们的工作方式改变有关。除发病率外，患病人群的年轻化是另一特征。颈椎病的分型有七型，包括颈型、神经根型、椎动脉型、交感型、脊髓型、食管型以及混合型。这其中，颈型和混合型占绝大多数。我院的资料显示，单纯颈型和颈型与其它类型同时存在的混合型约占85％。这类患者的合并症状主要有头晕、偏头痛、全头痛、肩背部疼痛。

头晕的原因很多，不可一概而论与颈椎病相关。但临床上确有一部分患者的头晕与颈椎病相关。其诊断应为颈性眩晕。这一诊断有两个要点，一是有颈椎病的基础，包括影像学和临床相关表现，二是患者有眩晕，且与颈部活动体位有相关性。

头痛的原因很复杂。血管因素、神经因素、内分泌因素和占位病变等可导致头痛。颈椎原因所致头痛主要是由枕大神经和枕小神经受到环枕部软组织卡压所致。另一因素是颈2、3脊神经后支在关节突部受到刺激而引发。行风池穴的刺激和注射可起到缓解头痛的作用。但要准确地施治并保证安全，在风池穴内上1㎝处寻找枕大神经，直上1㎝处寻找枕小神经并在此处注射可能更为妥当。因为神经的卡压多发部位即在神经经过不同的组织结构时必然要有一出入口。此处环枕筋膜与枕骨相交处产生卡压的可能性更大。临床治疗也证实这一思路的合理性。头顶部疼痛主要治疗枕大神经，耳周及颞部疼痛以枕小神经阻滞为主。

还有一类头痛患者，月经前2－3天发病，偏头痛为主。常伴恶心、呕吐，部分患者在呕吐2－3小时后头痛才能缓解。用血管扩张及镇痛药收效多不明显。经枕大、枕小、颈2、3关节突部阻滞后收效迅速且很明显。这类患者年龄多在30－45岁之间，停经后妇女发病率明显下降，考虑该疾患应与妇女激素水平变化相关连。

肩背部疼痛的原因很多，如颈部无疼痛而仅有局限性肩背痛，应考虑岗上肌炎、岗下肌炎、肩胛下滑囊炎、胸椎小关节紊乱、斜方肌炎、肩胛上、下神经卡压等疾患。如合并有颈椎病存在，肩背部的疼痛便与这些疾病较难鉴别。要点为：颈椎病所致的肩背痛多为放散痛，肩部局部压痛不明显或弥散。当然，颈椎病同时合并有以上疾患的情况也比较多见。重点是仔细体格检查，要强调的是，在行肩胛区检查时，一定要让患者双手交叉紧抱，使肩胛骨充分外展，从肩胛提肌止点开始逐个肋骨触诊，多能触及痛点及炎性包块。部分患者的炎性包块有明显的滑动性，考虑应为肩胛下滑囊炎。斜方肌的检查不应只注意其紧张度，重点应触诊斜方肌在锁骨中点的垂线位置。此点为肩井穴，也即副神经在该肌肉的神经入口处，常易造成卡压。行此点注射并在寻找到触电感后推药临床疗效明显。

颈肩背痛的另一个因素并非来自软组织的炎症，而是颈椎及上胸椎小关节紊乱所致。X线正位片上，多表现为棘突的偏离轴线或是棘突连线”S”型表现，颈段椎间关节手法复位比较容易，而在上胸段则比较难。关节紊乱的患者多有某一旋转体位的受限主诉，诊断应不难。

棘上韧带炎和项韧带炎也可引致颈肩背痛。但韧带炎的压痛点多较局限。棘间韧带炎不易确定，后伸时疼痛及棘间韧带针刺疼痛可协助诊断。

颈肩背痛的另一常见病症为强直性脊柱炎。其特征为颈部活动明显受限。若镇痛药及定点介入疗法1疗程（6针为一疗程）收效不著，遇此情况，应仔细检查有无强直性脊柱炎的可能。有问题可以联系我的QQ探讨学习经验。

⑵、肩臂痛疾病的诊断

肩臂痛为患者就诊时的主诉时，首先要明确肩臂痛的性质、部位及上肢功能的情况。

①、性质：运动状态下的疼痛主要考虑肌腱炎（包括二头肌腱炎、三头肌腱炎和网球肘）、关节炎（多见为骨性关节炎、肩周炎和腕关节紊乱）、关节周围炎和滑囊炎。网球肘则比较复杂，包括肱桡关节炎、桡骨骨膜炎和肱桡关节紊乱等病变。而当出现休息痛时，首先应考虑骨质疏松症、植物神经功能紊乱、红斑肢痛症、动脉栓塞、血栓闭塞性脉管炎和雷诺氏病。

②、部位：从肩前部至上肢的广泛疼痛应考虑胸廓出口综合症的可能。建议常规行Adson’s征和Wright试验检查。该症在上肢无明确压痛点，压痛点多在第一肋骨上斜角肌止点和5、6颈椎横突前结节相应部位。肱二头肌长头炎时疼痛仅在肩前部至上臂内侧，且后伸受限。肩关节周围炎的特征为肩周压痛点广泛，肩关节各个方向运动有不同程度的障碍，以上举和后伸为主。肩关节滑膜炎的疼痛性质以肩关节酸胀感为主，压痛点不著。当疼痛和不适位于上臂后侧时，应重点检查三角肌后缘、三角肌止点处和肩胛骨外侧缘（腋缘）处是否有压痛点或痛性包块。上臂外展时疼痛应考虑以下情况：压痛点位于肩峰下1－2㎝处时应考虑肩峰下滑囊炎，而压痛点位于三角肌止点时多为三角肌止点炎。另外，肩峰下撞击征时肩外展时要有疼痛。

肘部的疼痛：老年人首先考虑骨性关节炎，尤其是年轻时从事手工劳动者。肘外侧疼痛的重点是网球肘，压痛包括肱骨外上髁和髁上嵴、肱桡关节及近端外侧之桡骨膜。肘后部疼痛多考虑肘后滑囊炎和肘关节炎，肘内侧疼痛应考虑肱骨内上髁炎。当肘关节有酸胀感就及疼痛感而无明确压痛点时，应考虑肘关节滑膜炎。简便检查法为：检查者一手拇指按在屈曲位之肱桡关节外侧间隙，另一手快速伸直肘关节，如出现疼痛时提示有滑膜卡压。另一方法为检查鹰嘴窝，方法相同。

腕关节疼痛：静息痛提示腕关节及腕管内压增高，考虑腕管综合症和腕关节内感染。腕关节压痛提示腕关节滑膜炎症，包括类风湿关节炎（常伴肿胀、活动障碍）、腕关节创伤性滑膜炎和骨性关节炎。另一种腕关节滑膜炎比较隐匿，无明确压痛，仅在腕关节用力过度背伸时疼痛，余无不适。腕桡侧部疼痛首先应考虑为桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎。

③、温度：行肩部及上肢检查时，首先会接触患者的手及腕部。此时应对双侧手的温度进行对比，双侧均发凉时，检查者应与自身的温度进行比较。患肢发凉，总的意义提示供血不足。其原因常见的有锁骨下动脉受卡压（胸廓出口综合症），支配动脉的植物神经功能紊乱和血管自身病变，常见检查有Adson’和Wright试验。如再加上斜角肌压痛，可提示有胸廓出口综合症的可能。冷水刺激诱发疼痛，提示雷诺氏病的可能。热水刺激诱发疼痛及肢端红热，提示红斑性肢痛症的可能。如无外界刺激而出现持续、均匀的肢体温度下降并伴有青紫色，应考虑手足发绀症。如皮肤青紫色为网状斑状青紫色时应考虑网状青斑。突发的肢体疼痛并肢体远端苍白、无脉及皮温下降则是动脉栓塞的特征。如皮温下降，脉搏减弱且伴有肢体远端运动后疼痛应考虑血栓比赛性脉管炎的可能。

④、上肢运动功能障碍：上肢内旋、内收功能障碍（摸背试验阳性）最常见的肱二头肌长头炎。该症常伴有肌腱半脱位状况其鉴别方法是行二头肌腱复位手法。上肢外展障碍常见于肩峰下滑囊炎。如上肢各方向运动均有障碍，肩周炎是首先考虑的疾病。突发的上肢某一关节功能障碍伴局部发红时应想到有痛风的可能。近年来该症有明显增加的趋势。多关节功能障碍且伴有压痛、晨僵时首先应考虑类风湿性关节炎。而骨性关节炎所伴的运动障碍仅在运动开始时，经数分钟后即可缓解。有问题可以联系我的QQ探讨学习经验。

⑶、腰腿痛的诊断：

腰腿痛的原因十分复杂，也是临床最常见且难以解决的一大类问题。对腰腿痛仔细分析，实质上可以分解为以下四个问题：腰痛；腰骶臀部痛；腿痛；腰腿痛。

①、腰痛。是对一大类腰部疾病的共同描述。多数情况下以疼痛为首要表现。但部分患者的主诉则是腰部酸困感或空虚感。突发腰痛一定要考虑泌尿系统结石诱发绞痛的可能，甚至有盆腔炎患者而表现为腰痛的情况。中央型腰椎间盘突出症患者在初始的1－2周内常仅表现为腰痛。腰部体格检查，肾区叩痛为必须检查之项目。腰段按压，评判腰椎的活动度十分重要。完全僵硬首先要考虑强直性脊柱炎，需进一步检查。若某一椎节之一侧或两侧有按压痛，常提示骨性关节炎。其中以腰骶部关节最为常见。棘突的压痛以棘突炎或棘上韧带炎最常见。腰3横突的压痛常提示腰3横突综合症。其特征性体征为久坐低凳起身时腰痛。当然如同时合并有腰2或腰4横突的压痛，也应属于腰3横突综合症的诊疗范畴。

最不容易判断的一个主诉是晨起或久坐后起身时腰部不适，活动后减轻。对此类患者行体格检查时往往无任何阳性发现。多数情况是在治疗时发现病灶部位。在行腰骶关节阻滞时，若将针尖斜向后外刺向髂腰韧带髂骨盆面止点时患者出现疼痛，则提示可能是髂腰韧带炎。

另一类腰痛主诉患者其腰部也无阳性发现。在行“4”字试验后发现阳性者，若对此类患者行髋关节腔内注射治疗后，往往患者的腰痛主诉消失了。提示髋关节病变可能有腰部反射性疼痛的情况。

若在夜间睡后3－4小时出现腰痛，经起身活动后疼痛有所缓解者，要考虑骨质疏松的可能。该病的另一特征是全身少有阳性压痛点而主诉到处有疼痛或不适。

②、腰骶臀部疼痛。腰骶间叩击痛常提示强直性脊柱炎和骨性关节炎。行腰骶关节部冲击试验（俯卧位，手掌突然用力）阳性时，常提示腰骶关节不稳。行腰骶间按压由浅入深有两个层次，浅层按压痛常提示筋膜炎，而深层的按压痛则应考虑腰骶或骶髂关节炎性病变及骶髂关节间韧带的病变。

腰臀部不适以臀上皮神经炎最为常见，其次为转子上疼痛综合症和梨状肌综合症。臀上皮神经的压痛点有四处：该神经翻起髂嵴处；在髂嵴下3－4㎝之弧形线上臀上皮神经分为内侧支、中间支和外侧支，每支相距2－3㎝。转子上疼痛综合症之疼痛放散范围为髋外侧、臀后侧及同侧大腿外侧，常规体格检查常无阳性发现。若将患肢外展以放松臀中肌和髂胫束，另一拇指用深压力触及转子上顶端时常有明显疼痛，提示为阳性。该症实质上为转子上滑囊炎。须强调的是，转子上有两个滑囊：髂胫束与转子的滑囊；髂胫束与臀中肌止点的滑囊。

③、腰腿痛。这一名词现已完全通俗化了，满大街都是腰腿痛专科。当然，此处所指，系腰痛合并腿痛之意，而非指单纯的腰痛或腿痛。

腰腿痛首先应分析疼痛的性质、发作时间与体位的关系，以及疼痛牵涉的部位，是否合并下肢无力和肢体发凉。对主诉为腰腿痛的患者，门诊常规的检查包括下肢直腿抬高试验阳性患者，不要一概认为系腰椎间盘突出所为。事实上，在行下肢抬高动作时，只要腰4、5骶1三条神经中的任一条牵拉受阻或坐骨神经受到刺激或骶髂关节病变使之不能活动时均可出现阳性表现。腰椎间盘突出时压迫或刺激的神经常为其中一条，所以在下肢的表现便有相应的支配区不适或疼痛。

现有一种趋势，许多医生在对腰腿痛患者下诊断时，常以CT或核磁共振诊断为依据。这一倾向，有两种结果，一是造成腰椎间盘突出症的泛化，这常会使许多并非真正临床腰椎间盘突出症的患者陷入对该病恐惧的痛苦之中。另一种情况是当椎间盘未见明显突出时便否认椎管内病变的存在，尽管临床表现很像腰椎间盘突出症。事实上，神经根炎或椎管内的其它炎症表现便是这一例证的典型。

腰腿痛的性质很重要，行走后减轻而休息后加重应考虑骨质疏松症的可能。刚起步时疼痛，行走后缓解应考虑腰骶部骨性关节炎。

④、腿痛。常见的问题，分为两大类：一是因关节病变而致的下肢不适感；二是各类软组织病变刺激了支配下肢的感觉神经和植物神经后的结果。

关节病变：髋关节的炎症常见的是关节退变和单纯滑膜炎两类。在患者的主诉中，大腿痛却是常见语言，范围在膝关节以上至腹股沟部之间。“4”字试验对判断髋关节病变很有帮助。但“4”字试验阳性并不仅表示髋关节有病变，同时也可能有骶髂关节的问题。笔者的经验是，当下肢呈“4”字型外旋至贴近床面时，整个运动弧的前半段若出现障碍，多提示髋关节本身的病变；而后半段则有骶髂关节病变的因素，应注意鉴别。膝关节疼痛是下肢疼痛中最常见的主诉，这与膝关节的结构有关，也与它的活动度及最易劳损有关。膝关节病变最常见的仍然是退性行所致的骨性关节炎。

对于主诉，应仔细分析炎性病变的准确区域。行走时疼痛或者开始行走时疼痛，一小段时间后会逐渐减轻常提示全膝关节广泛滑膜炎的存在；上楼时疼痛而平路时不痛常提示髌骨下极髌韧带止点下方有炎性病灶，滑囊炎多见；下楼时疼痛而上楼时不痛常提示髌骨上极偏外侧股外侧肌止点有炎性病灶；行走时出现突发疼痛应考虑半月板损伤的可能；而逐渐加重且比较恒定的疼痛与滑膜卡压征明确相关。

膝关节前部的疼痛较易判断病因。就膝痛而言，最易误诊是膝后部的病变。以下病变可能是导致膝后痛且时常伴有膝关节不能完全伸直的原因：①腓肠肌内外侧头肌腱止点炎；②腓肠肌疼痛综合症；③股二头肌止点炎；④腘绳肌肌腱止点炎；⑤膝关节后囊部滑膜炎。

膝关节滑膜炎是许多膝部疾病的常见病理过程。滑膜炎的结局常会引发患者在运动时的卡压症状从而导致疼痛。对滑膜炎的判断，除了常规保守治疗外，是否行滑膜切除手术便显得很重要。此处介绍笔者自行创建的检查髌下脂肪垫及滑膜皱襞是否须行手术切除的检查法：患者仰卧位，双下肢放松，置膝关节于屈曲位。检查者一手握住其小腿下部，另一手拇指置于膝眼部。其指尖不能置于膝眼中央，而须将指尖触及髌骨下极，即用拇指指腹部置于膝眼的中央位置以保证膝前间隙之脂肪垫承受均衡的向关节腔的压力。其余四指置于腘窝部，另一手开始逐渐伸直膝关节。若在－00范围内出现疼痛且拇指下有柔软的皱襞卡压感，提示髌下脂肪垫肥厚且伴有滑膜皱襞卡压征，提示有手术指征。若在过伸位时出现疼痛，提示滑膜皱襞卡压轻微，宜行保守疗法。同时也有半月板前角损伤、膝横韧带损伤之可能。

大腿部的疼痛，以前外侧痛多见，内侧少见。前外侧疼痛不适最常见的病因是股外侧皮神经炎和转子上疼痛综合症。股外侧皮神经在腹股沟韧带下之出口。若此处无压痛或经定点注射后无改善，应考虑腰2、3脊神经出口部之炎症和腰大肌深面病变的可能。大转子疼痛综合症引发的疼痛范围包括从转子上部开始至大腿外侧，部分患者诉可达膝外侧部。常见的压痛部位为大转子的顶端偏后方。但部分患者虽有相应的主诉，却无简单表浅的压痛时，应采取特殊的检查方法给以确诊。

此处介绍笔者自己创建的检查方法：患者侧卧位，患侧在上，先按压大转子部有无触痛，若转子外侧部触痛，系转子部滑囊炎。若其四周无明显触痛，检查者左手拇指按压大转子后上部，右手将患者下肢外展位抬起并嘱完全放松，此时左手拇指用力按压，若有触痛点，即为阳性。用此法检查，可在放松髂胫束和臀中肌的同时，触及大转子上部的炎性病灶和髂胫束和臀中肌之间的滑囊炎。大腿上内侧的疼痛常见的原因有生殖股神经炎。压痛点在腹股沟与耻骨联合横切线交叉处。按压时用指尖轻向耻骨部方向触压在接近骨面常有痛点触及。

小腿内侧的疼痛，应考虑到隐神经炎的可能。应先在股骨内髁近关节间隙处缝匠肌与股薄肌腱之间寻找压痛点。另一常见压痛点位于大腿中下1/3交界处股内侧肌后缘与缝匠肌交界处。此处要深压方可找到痛点。小腿外侧的疼痛首先要考虑腓肠外侧皮神经炎和腓浅神经炎，前者主要支配小腿外侧之上2/3部分皮肤感觉，而后者则支配小腿下段及足背部感觉。

鹤阁丹阳——骨病健康守护者

点击图片了解详情

推荐课程

听说转发文章

会给你带来好运