中西医结合内科学

第四单元　泌尿系统疾病一、急性肾小球肾炎（一）病因：以链球菌感染最常见病理：弥漫性毛细血管样及系膜区细胞增生及WBC浸润电镜特点：上皮下驼峰状电子沉积（二）中医病机：初期病变主要在肺脾；恢复期主要在脾肾（三）表现：前驱感染→水肿，血尿，高血压，少尿（四）治疗――不宜用激素及细胞毒药药 　　 　　　――首选青霉素（过敏者用大环内酯类抗生素）（五）中医辨治　急性期：风寒束肺，风水相搏――麻黄汤合五苓散 　　 　　　风热犯肺，水邪内停――越婢加朮汤 　　 　　　热毒内归，温热蕴结―麻黄连翘赤小豆合五味消毒 　　 　　　脾肾亏虚，水气泛溢――五皮饮合五苓散 　　 　　　肺肾不足，水温停滞――改已黄芪汤　恢复期：脾气虚弱――参苓白朮散 　　 　　　肺肾气阴两虚――参芪地黄汤二、慢性肾小球肾炎（一）病因：少数由急性发展而来，多数为免疫介导性疾病病理：双肾一致性肾小球改变 　　类型：系膜产生性；膜增生性；膜性肾病；局灶性（二）表现：蛋白尿，血尿，水肿，高血压，伴肾功能损害以中青年为主，男性多见水肿、高血压病史1年以上（三）治疗：低蛋白低磷；控制血压；PLT解聚药；避免肾损害三、肾病综合征（NS）（一）病理：类型：微小病变型肾病――儿童高发 　　　系膜增生性肾小球肾炎 　　　系膜毛细胞血管性肾小球肾炎――好发于青少年 　　　膜性能病――好发于中老年 　　　局灶性节段性肾小球硬化――好发于青少年男性（二）表现与并发症1、特点：大量蛋白尿；低蛋白血症；高脂血症；水肿大量蛋白尿（＞3.5g/d）――最基本的特征2、并发症：感染、血栓栓塞性并发症、急性肾衰、脂肪代谢紊乱、蛋白质营养不良（三）治疗――首选激素（泼尼松）1、消肿：利尿剂2、减少尿蛋白：血管紧张素转换酶抑制剂；血管紧张素II受体拮抗剂；长效二氢吡啶类钙拮抗药3、激素抵抗型――环磷酰胺、氮芥四、尿路感染（一）病因：革兰阴性菌以大肠杆菌最常见革兰阳性菌以葡萄球菌最常见病理：病灶有肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落间质内有白细胞浸润和小脓肿形成（二）中医病机：以肾虚为本，膀胱湿热为标，与肝脾密切（三）表现1、急性肾盂肾炎：高热寒战，尿频急痛，排尿困难，肾叩击痛2、膀胱炎：多见于青年妇女，尿频急痛，尿混浊3、尿道炎（四）检查1、尿常规：尿WBC＞5个/高倍视野2、尿细菌培养：清洁中段尿培养，菌落计数＞/ml（五）治疗1、初发者――选用复方磺胺甲恶唑，氟哌酸，氧氟沙星2、全身感染中毒症状明显――头孢曲松钠+氨基糖苷类抗生素3、大肠杆菌感染且肾功正常――庆大霉素五、慢性肾功能不全（癃闭，关格，溺毒，肾劳）（一）病因：肾小球肾炎，糖尿病肾病，高血压肾病主要特征：脂代谢异常血管紧张素II在慢性肾衰　进行性恶性中起重要作用蛋白尿是肾衰进行性恶化的一个重要因素（二）中医病机：病位在肾，涉及肺、脾（胃）、肝（三）诊断：Ccr＜80ml/min　Scr＞umol/l1、肾贮备功能下降期：肾小球滤过率减少至正常的50－80%血肌酐正常，无症状2、痰质血症期：GFR减少至正常的25－50%，出现氮质血症血肌酐高于正常＜，轻度贫血、多尿和夜尿3、肾衰期：GFR减少至正常的10－25% 　　 　　　血肌酐－，贫血明显4、尿毒症期：GFR减少10%，血肌酐＞临床特点：贫血，尿量增多，夜尿增多红细胞生成减少→贫血第五单元　血液及造血系统疾病一、缺铁性贫血（一）铁的代谢1、主要来源于食物2、吸收部位主要在十二指肠和空肠上段3、不能被利用的铁贮存于肝、脾、骨髓的单核-巨噬细胞内4、铁与血浆转铁蛋白在小肠粘膜细胞内结合5、分布：成人体内存在的铁为3－5g 　　 　　67%组成血红蛋白，29.2%为贮存铁；3.5%存在肌红蛋白中；0.2%存在于参加细胞代谢的血色素酶类0.12%在血液中运转（二）病因：慢性失血占缺铁的首位（三）中医病机：病位在脾、胃，与肝、肾相关（四）诊断：1、小细胞低色素性贫血：Hb男＜，女＜，孕妇＜MCV＜80，MCH＜27，MCHC＜30%2、血清铁浓度＜8.9umol/l，总铁结合力＞64.4umol/l3、转铁蛋白饱和度＜15%，血清铁蛋白＜12ug/l（五）治疗1、口服铁剂――最常用2、输血或输入红细胞――血红蛋白＜30g/l，症状明显3、注射铁剂――口服铁剂不能奏效需要迅速纠正缺铁者二、再生障碍性贫血（髓劳，虚劳，血虚，血证）（一）中医病机：病位在骨髓，发病在心、肝、脾、肾，肾为本（二）主要表现：贫血、发热、出血（三）诊断的最佳方法：骨髓活检（四）再障的骨髓表现：红有髓总量减少，脂肪组织增多（五）治疗首选药物――雄激素最佳方法――骨髓移植三、白细胞减少症与粒细胞缺乏症――白细胞减少症：外周血WBC数持续＜4.0*/L――粒细胞缺乏症：外周血WBC数持续＜0.5*/L（一）病因：1、粒细胞生成障碍：电离辐射→直接损伤造血干细胞或干扰粒细胞增殖周期维生素B12或叶酸缺乏→无效性造血骨髓增生异常、恶性肿瘤、白血症→造血受抑制2、粒细胞破坏或消耗过多：　脾亢、某些病毒及细菌感染、药物性3、粒细胞分布紊乱及释放障碍（二）表现：畏寒，高热，头痛，乏力，出汗，周身不适咽部疼痛，红肿，溃疡，和坏死，颌下及颈部淋巴结肿大→急性咽峡炎四、白血病――造血干细胞的克隆性恶性疾病――骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚并浸润其他器官和组织。――在儿童及35岁以下的成人中，白血病占死亡率的第1位分类：1、急性白血病――细胞分化停滞在较早阶段，多为原始细胞及早幼（1）急性淋巴细胞白血病（ALL）（2）急性非淋巴细胞白血病（ANLL）2、慢性白血病―细胞分化停滞在较晚阶段，多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞（1）慢性粒细胞白血病（慢粒白血病）（2）慢性淋巴细胞白血病（慢淋白血病）临床特征：发热、出血、血亏、骨痛、癥块五、急性白血病诊断：发热，贫血，胸骨压痛，外周血幼稚细胞增多，骨髓有核细胞增生活跃六、慢性粒细胞性白血病（一）诊断特点：脾肿大――最突出体征 　　 　　 　　 　　粒细胞显著增多 　　 　　 　　 　　具有特异的Ph标记染色体（二）治疗1、羟基脲――周期特异性抑制DNA合成――首选药2、白消安（马利兰）3、阿糖胞苷（Ara-C）――Ph染色体阳性细胞减少甚或转阴4、白细胞单采――拟减少过多的白细胞5、干扰素6、骨髓移植――45岁以下慢粒慢性期缓解后七、特发性血小板北海性紫癜（ITP）（一）特征：广泛皮肤粘膜或内脏出血，PLT↓，骨髓巨核细胞发育成熟障碍，PLT生存时间缩短及抗PLT自身抗体出现。急性型――多见于儿童慢性型――好发于40岁以下女性（二）诊断1、广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏2、多次检查PLT减少3、脾不大或轻度大4、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍（三）治疗激素――首选药物脾切除――治疗本病的有效方法之一第六单元　内分泌与代谢疾病一、甲状腺功能亢进症（一）病因1、弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）――最常见2、多结节性毒性甲状腺肿3、甲状腺自主高功能腺瘤4、碘致甲状腺功能亢进症5、滤泡状甲状腺癌（二）诊断要点――怕热、多汗、易激动、易饥多食、消瘦、手颤、腹泻、心动过速及眼征、甲状腺肿大。甲状腺部位听到血管杂音和触到震颤甲亢性心脏病――表现为房颤和心衰　（三）治疗治疗甲状腺危象――首选丙硫氧嘧啶既往有哮喘病史的――不宜用心得安二、糖尿病（一）病因1、1型：以胰岛B细胞破坏、胰岛素分泌缺乏为特征2、2型：胰岛素抵抗和胰岛素分泌的相对性缺乏病理：胰岛素分泌绝对或相对不足（二）并发症1、急性并发症：酮症酸中毒，高渗性非酮症糖尿病昏迷低血糖反应及昏迷，感染2、慢性并发症：大血管病变――糖尿病性冠心病、脑血管病、下肢动脉硬化闭塞征微血管病变：糖尿病肾病，糖尿病性视网膜病变神经病变：多发性周围神经病变，动眼神经、展神经麻痹及自主神经病变糖尿病足（三）检查判断糖尿病控制程度的指标――糖基化血红蛋白鉴别1型与2型最好的检测是――胰岛素释放试验三、水、电解质代谢和酸碱平衡失调（一）失水1、高渗性失水 　　早期主要表现――口渴2、等渗性失水　多发生于胃肠液急性丧失3、低渗性失水　特征：无口渴感补液：轻度　0，中度－，重度＞（二）水过多和水中毒――血浆渗透压和血钠明显降低（三）低钠血症　＜（四）高钠血症　＞特发性高钠血症――给予氢氯噻嗪可使症状改善（五）低钾血症＜3.5心电图：T皮宽而低，Q－T间期延长，出现U波（六）高钾血症＞5.5心电图：高尖T滤（七）代谢性酸中毒呼吸深快pH↓，HCO3-↓，PaCO2正常，AB、SB↓，BE负值增加（八）代谢性碱中毒呼吸浅性pH↑，HCO3-↑，PaCO2正常，AB、SB↑，BE正值增加（九）呼吸性酸中毒呼吸常不规则或呈潮式呼吸pH↓，HCO3-↑，PaCO2↑，AB、SB↑，AB＞SB（十）呼吸性碱中毒呼吸加快，换气过度，伴呼吸困难和意识改变pH↑，HCO3-↓，PaCO2↓，SB↓，AB＞SB第七单元　风湿性疾病一、风湿热――A组乙型溶血性链球菌感染诊断表现：关节炎、心脏炎、皮下结节、环形红斑、舞蹈病（一）病因病理　病因：链球菌咽部感染　病理：以侵犯心脏、关节为主分期：变性渗出期 　　　增殖期――特征：风湿小体形成――风湿活动标志 　　　硬化期　风湿性心脏炎最常见的心律失常――一度房室传导阻滞（二）检查1、咽拭子培养：链球菌感染+2、血象：WBC↑，RBC沉降率↑3、透明质酸酶+4、活动期：C反应蛋白↑，血沉↑，血清糖蛋白、粘蛋白↑（三）治疗1、抗生素――首选青霉素2、抗风湿药物――首选非甾体类，常用乙酰水杨酸3、心脏炎――激素（常用泼尼松）4、舞蹈病――加镇静药二、类风湿性关节炎（一）病理：滑膜炎――最基本病理改变血管炎――类风湿性结节（二）表现：晨僵；痛与压痛；关节肿；关节畸形（三）药物治疗：1、非甾体抗炎药――改善关节炎症状的常用药（布洛芬，萘普生，吲哚美辛，舒林酸，阿西美辛，双氯芬酸）2、慢作用抗风湿药：首选甲氨蝶呤3、激素――用于有关节外症状或关节炎明显或急性发作者（四）中医辨治　活动期：湿热痹阻――四妙就 　　 　　　阴虚内热――丁氏清络饮 　　 　　　寒热错杂――桂枝芍药知母汤　缓解期：痰瘀互结，经脉痹阻――身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸 　　 　　　肝肾亏损，邪痹筋骨――独活寄生汤三、系统性红斑狼疮（SLE）（一）发病机制：免疫复合物的形成和沉积――发病主要机制病理：炎症反应和血管异常受损器官的特征性改变：苏木紫小体；“洋葱皮样”病变（二）中医病机：病位在经络、血脉，与心脾肾密切相关（三）诊断：颧部红斑；盘状红斑；光过敏；口腔溃疡；非侵蚀性关节炎；浆膜炎；蛋白尿或细胞管型；溶血性贫血或白细胞减少（四）检查抗核抗体（ANA）――SLE阳性率最高的抗体抗Sm抗体――SLE特异性最高的抗体（五）治疗1、轻型：对症治疗2、重型：激素；细胞毒药（环磷酰胺）；环孢素；丙球（六）中医治疗气营热盛――清瘟败毒饮阴虚内热――玉女煎合增液汤热郁积饮――葶苈大枣泻肺汤合泻白散瘀热痹阻――犀角地黄汤脾肾两虚――济生肾气丸气血两亏――八珍汤脑虚瘀热――清宫汤送服安宫牛黄丸或至宝丹瘀热伤肝――茵陈蒿汤合柴胡疏肝散第八单元　神经系统疾病一、癫痫治疗：全面性强直-阵挛发作（GTCS）－首选苯妥英钠、卡马西平失神发作――首选乙琥胺、丙戊酸钠；其次氯硝西泮单纯部分性发作――首选卡马西平儿童肌阵挛发作――首选丙戊酸钠，其次乙琥胺或氯硝西泮癫痫持续状态――首选地西泮二、急性脑血管疾病病因1、血管壁病变――最常见的是动脉硬化2、心脏病及血流动力学改变（高血压、低血压、血压波动）3、血流成分改变及血流流变学异常（血液粘稠度↑，凝血异常）脑栓塞最常发生在――大脑中动脉第九单元　理化因素所致疾病一、急性中毒总论（一）病因：工业性毒物；农药；药物；有毒动、植物（二）发病机制　一氧化碳――严重影响血红蛋白结合并输送氧的功能　硫化氢――与细胞色素氧化酶的三价铁结合→缺氧　亚硝酸盐――使血红蛋白氧化成高铁血红蛋白→缺氧（三）表现1、呼吸　安眠药中毒――呼吸抑制　氰化物、吗啡中毒――呼出气有苦杏仁味　有机磷中毒――呼出气有蒜味　苯酚、甲酚皂中毒――苯酚味2、循环：　心律失常――洋地黄，夹竹桃，乌头，蟾蜍　心脏骤停――洋地黄，奎尼丁，氨茶碱，锑剂，吐根碱　低钾――可溶性钡盐，棉酚，排钾性利尿药　休克――三氧化二砷，巴比妥类3、眼症状　瞳孔扩大――阿托品，可卡因，麻黄碱，莨菪碱　瞳孔缩小――有机磷中毒，氨基甲酸酯类杀虫药　视神经炎――甲醇中毒（四）解毒药1、金属中毒：铅中毒――依地酸二钠钙砷、汞――二巯基丙醇汞、砷、铜、锑――二巯基丙醇磺酸钠2、高铁血红蛋白血症亚硝酸盐、苯胺、硝基苯中毒――亚甲蓝（美蓝）3、氰化物中毒――亚硝酸盐-硫代硫酸钠4、有机磷农药中毒――阿托品、解磷定5、中枢：阿片类麻醉药中毒――纳洛酮 　　 　　苯二氮?类中毒――氟马西尼二、急性一氧化碳中毒――CO中毒最容易受损害的脏器――脑和心脏（一）表现1、急性中毒轻度中毒――COHb浓度达20－30%中度中毒――COHb浓度达30－40%重度中毒――COHb浓度＞50%2、急性CO中毒迟发脑病“假愈期”：2－60天表现：精神意识障碍；锥体外系；锥体系；大脑皮质局灶症；周围神经炎（二）治疗　尽快纠正急性CO中毒组织缺氧――首选高压氧舱三、有机磷杀虫药中毒（一）表现　口服中毒　5－20分钟　呼吸道吸入　30分钟　皮肤吸收中毒　2－6小时1、轻度中毒：以毒蕈碱样症状（M样症状）为主胆碱酯酶活力降至50－70%2、中度中毒：M样症状加重，出现烟碱样（N样）症状胆碱酯酶活力30－50%重度中毒：M、N样症状，合并肺水肿，抽搐，昏迷胆碱酯酶活力＜30%（二）治疗1、阿托品――对抗毒蕈碱样症状2、胆碱酯酶复活剂――解除中毒的烟碱样症状对、9、中毒――疗效好对敌百虫、敌敌畏中毒――疗效差对乐果、马拉硫磷中毒――疗效不显对二嗪家、谷硫磷――无效且有不良反应对急性中毒迁延过久或慢性中毒者――无效第十单元　内科常见危重症一、休克――微循环灌注不足和细胞功能代谢障碍为主要表现（一）病因病理1、脓毒性休克――严重损害以心血管系统为主的靶器官 　　 　　抗凝及凝血障碍，以及低血压为主要表现2、心源性休克――心泵衰竭的极期改变冠心病急性心梗――主要原因3、过敏性休克――全身急性周围循环灌注不足（二）表现1、休克早期――代偿性休克阶段2、休克中期――失代偿性休克3、休克晚期――不可逆休克（三）治疗1、脓毒性休克　激素：――休克发生后4－6小时之内用，首选甲基强地松龙抑制细胞因子，并减少致炎物质的合成与释放 　　 　　抑制血小板聚集 　　 　　解除血管痉挛 　　 　　增加心肌收缩力2、心源性休克　血管活性药物――首选多巴胺3、过敏性休克――首选肾上腺素二、急性心力衰竭主要表现――急性肺水肿，重者伴心源性休克（一）病理：心脏收缩力↓↓↓，心排血量↓↓左室瓣膜性急性反流，左室舒张末压急剧↑↑↑，肺静脉回流受阻，肺静脉压↑↑，肺毛细血管压↑↑→急性肺水肿（二）中医病机――以心阳虚衰为本（三）诊断：突发严重呼吸困难，端坐呼吸咳嗽伴大量粉红色泡沫样痰双肺对称性布满水泡音和哮鸣音有引起急性心衰的心脏病基础（四）治疗原则：降低左房压和左室充盈压；增加左室心搏量；减少循环血量减少肺泡内液体渗入，保证气体交换1、吸氧2、吗啡――镇静，减慢呼吸，扩张外周静脉，扩张小动脉3、快速利尿――利尿，扩张静脉，缓解肺水肿4、血管扩张剂――降低心室前后负荷，缓解肺淤血硝普钠――降低心室前后负荷硝酸甘油――扩张小静脉，降低回心血量酚妥拉明－以扩张小动脉为主，降低心室后负荷5、洋地黄类西地兰――适于房颤伴快速心室率，并已有心室扩大伴左室收缩功能不全6、氨茶碱――扩张支气管并有正性肌力及扩血管、利尿作用7、静脉结扎法――减少静脉回心血量三、急性肾衰竭――血肌酐和血尿素氮呈进行性升高的综合征（一）中医病机　病位在肾，涉及肺、脾（胃）、三焦、膀胱　病机：肾失气化，水湿浊瘀不能排出体外（二）表现：急骤发生少尿　体征：水肿→全身浮肿，高血压，肺水肿 　　 　　高血钾→心律缓慢，心律不齐，室颤，停搏 　　 　　酸中毒，呼吸深大　并发症：感染；循环系统并发症；电解质紊乱　检查：血肌酐每日上升44.2－.8umol/L 　　 　　血尿素氮上升3.6－40.7mmo/L（三）药物治疗1、利尿剂――只应用于急性肾衰少尿期2、钙拮抗药――用于缺血性急性肾衰的早期可减少钙离子细胞内流，扩张肾血管，增加肾血流　硝苯地平四、多脏器功能障碍综合征（MODS）――指急性严重感染及一些非感染因素诱发全身炎性反应综合征24小时之后导致机体同时或相继发生两个或两个以上功能障碍的临床综合征　多脏器功能障碍综合征最早受累的器官――肺脏中医病机：阴阳逆乱是发病的关键 　　 　　　气滞血瘀是基本病理改变和中间环节 　　 　　　正气欲脱、阴阳离决是最终阶段

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