培恩青年医生第天第十二章

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事业常成于坚忍，毁于急躁。我在沙漠中曾亲眼看见，匆忙的旅人落在从容的后边；疾驰的骏马落在后头，缓步的骆驼继续向前。

——萨迪

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第十二章

周围神经病理性疼痛特点及治疗

第六节残肢痛和幻肢痛

一、概述

残肢痛指肢体或身体某部位切除后局限于该断端部位的疼痛。发生率为10％～70％，多发生于截肢后一月内。肢体或身体的某部位被切除后主观感觉切除的部位仍然存在于身体原处的现象称为幻肢感，患者可以感知肢体的大小、长度、重量、活动，也可以有异常感觉，例如麻木、发冷、发热、痉挛等。上述幻觉或者肢体截肢部分的其他感觉达到一定的强度后所经历的疼痛称为幻肢痛（Phantomlimbpain）。幻肢痛的发生率报道不一，从10%到90％，多发生于截肢术后最初的3周内，亦可在术后几个月至数年以后出现。肘关节以上截肢的发病率最高，膝关节以下截肢的发病率最低，不受年龄、性别的影响。

残肢痛的发病原因与假肢不合体、残端痛性神经瘤、残肢末端组织异常，如骨刺、瘢痕等有关。幻肢痛的外周机制可能与受损神经的伤害性刺激传入、异常的自发性放电活动、细胞损伤产生的化学物质可致敏疼痛感受器、背根神经节细胞异常的自主活动和对机械性和化学性刺激的敏感性增加有关。幻肢痛的中枢机制包括C纤维变性，使得A?纤维与后角第Ⅱ层神经元形成突触接触，导致触觉诱发疼痛；后角经元自发性放电活动；皮层重组；内侧痛觉系统的激活等。

二、临床表现

残肢痛常为针刺样、刀割样、跳痛等；可有触发点，并向其他部位放射，多为阵发性疼痛。幻肢痛疼痛的表现形式多样，常为刀割样、烧灼样、痉挛样痛等，多为阵发性疼痛，也可出现持续性疼痛。

影响幻肢痛发生的相关因素包括术前被截肢体的疼痛经历，患者对截肢的痛苦经历的长期记忆，术后疼痛持续。

三、治疗

1．预防残肢痛的预防包括截肢时残端的处理和预防残端痛性神经瘤，使神经断端处于无张力、无感染、血供良好的非瘢痕性神经床和非受压部位，重新建立神经的连续性。

幻肢痛的预防包括围手术期镇痛、截肢前的心理护理和早期配戴假肢。

2．药物治疗首选药物为抗惊厥药，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林，以及三环类抗抑郁药，如阿米替林。辅助用药包括阿片类药物、非甾体抗炎药等。

3．物理治疗包括用脉冲电刺激进行残肢感觉辨别觉训练；生物反馈疗法，如肌电反馈疗法、热疗反馈疗法、术后安装即时假肢等。生物反馈疗法是利用机械医疗作用，使患者自动控制和调整正常功能，针对疼痛的不同性质（如绞痛使用肌电反馈疗法，灼痛使用热疗反馈疗法），从而减少肌肉紧张，增加局部血流，缓解幻肢痛。

4．神经阻滞可以作为药物治疗的辅佐方法，包括周围神经阻滞、硬膜外或蛛网膜下腔阻滞、交感神经节阻滞。

5．神经调控手术包括周围神经电刺激、脊髓电刺激和运动皮层电刺激。神经调控治疗具有安全、可逆的优点，不给患者造成新的神经功能障碍，应作为首选治疗。周围神经电刺激和脊髓电刺激对残肢痛的疗效肯定，优于幻肢痛。运动皮层电刺激对上肢幻肢痛的疗效优于下肢和躯干。

6．残端神经瘤切除术残端神经瘤切除术对残肢痛有效，但单纯神经瘤切除后的复发率可高达65％，因此多数医生倾向于神经瘤切除后将残端埋于肌内或骨髓腔内。

7．脊髓背根入髓区毁损术脊髓背根入髓区毁损术对残肢痛和幻肢痛的疗效肯定，有效率为70％～90％，幻肢痛伴有神经根撕脱或变性的疗效优于神经根正常的患者。

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