内科护理考研知识点呼吸系统00

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「内科护理考研知识点」

呼吸系统

呼吸系统疾病

五、肺结核

病因及发病机制：结核杆菌

病原体

属分枝杆菌，染色具有抗酸性

传染源

排菌肺结核病人为重要传染源

传染性

此菌对外界抵抗力较强，在阴湿处能生存5个月以上；

在烈日暴晒下2hor煮沸5min能被杀死，70%乙醇接触2min，亦可杀菌

传播途径

主要经呼吸道传播，也可通过污染的食物or食具感染

临床表现

症状

全身症状

发热最常见，午后低热、盗汗、乏力、纳差、食欲不振、体重下降、月经失调

呼吸系统

咳嗽咳痰：多以干咳为主，or少白色黏痰；干酪样坏死病灶液化形成空洞，or继发感染时，痰量增多，转为脓性痰

咯血：临床上引起咯血最常见原因是肺结核

呼吸困难：病变范围大或胸膜有广泛病变，可出现渐进性的呼吸困难，甚至发绀

胸痛：可为结核性胸膜炎首发or主要症状，可随呼吸和咳嗽而加剧

体征

视触叩听

好发肺尖，在肩胛间区及锁骨上下部咳嗽后闻及湿啰音有重要意义

呼吸音减弱

肺实变体征：可有患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音

慢性纤维空洞型肺结核→气管、纵膈向患侧移位

胸腔积液体征：气管、纵隔均移向健侧，患侧呼吸运动减弱，语颤消失，积液区叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失

并发症

自发性气胸、支气管扩张症、慢性肺源性心脏病、并发淋巴结、脑膜、骨及泌尿生殖器官等肺外结核

继发性肺结核特点：

肺尖开始，病程迁延，自上而下，气道蔓延，

时好时坏，波浪前进，上重下轻，上旧下新

辅助检查

1.X线检查，早期诊断肺结核的主要方法

原发综合征：可见哑铃状影像

血播（血液播散型肺结核）：两肺均匀散布大小、密度均匀的粟粒状阴影

2.痰结核杆菌检查

痰中找到结核杆菌是诊断肺结核病的最可靠的依据，还可判断有无传染性及治疗效果

3.肺部CT：可用于微小or隐蔽性病灶的诊断

4.结核菌素试验PPD试验（跟皮试差不多）

硬结直径

反应

＜5mm

阴性

5~9mm

一般阳性+

10~19mm

中度阳性++

≥20mmor＜20mm（水泡or坏死）

强阳性+++

注：结核菌素试验对婴幼儿的诊断价值大于成人，因年龄越小，自然感染率越低。3岁以下强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病，须予治疗

治疗原则

化疗

适应症

活动性肺结核

原则

早期、联合、适量、规律、全程，

目的（作用）：杀菌、灭菌、防止耐药产生

其他治疗

对症

大量咯血必须积极治疗，畅通呼吸，止血，止血药物首选都是垂体后叶素（催产素+血管加压素），高血压、妊娠、冠心病患者禁用

年老体弱、肺功能不全者慎用镇咳药，以免抑制咳嗽引起窒息

激素

危急时刻显身手

中毒毒性症状严重者可减轻炎症和变态反应

胸穿

每次抽液＜1L，以防抽液过多可使纵膈复位太快，引起循环障碍

护理问题

1.知识缺乏：缺乏结核病治疗的相关知识

2.营养失调：低于机体需要量

3.潜在并发症：大咯血、窒息

4.体温过高——与结核菌感染有关

5.疲乏——与结核性症状有关

6.有孤独的危险——与隔离性治疗有关

护理措施

预防

做好隔离，预防传染如：吐痰后在纸上焚烧，接种卡介苗

儿童新近转（+），结核菌素试验（+）且与患者密切接触史者可服用异烟肼口服预防

一般护理

注意休息，有高热等明显中毒症状及咯血者应卧床休息，高热量、高蛋白、高纤维素饮食

药物不良反应

链霉素（S）

耳聋和肾功能损害

对氨基水杨酸

胃肠道刺激、变态反应

异烟肼（H）

周围神经炎、中毒性反应

利福平（R）（RFP，瑞福平）

胆红素的增高

乙胺丁醇（E）

球后视神经炎

咯血的护理

准备工作

解释+取得配合

一般护理

卧床休息，取患侧卧位，利于健侧通气，防止扩散

若窒息，头低足高位，拍背

药物护理

注意不良反应，应用垂体后叶素，速度勿过快

饮食护理

大咯血者暂禁食，小咯血进流食

预防窒息及抢救

观察+备抢救用品+人工呼吸

心理护理

····

异烟肼和利福平是抗结核药中的黑白双煞，必不可少

六、支气管哮喘（过敏性哮喘）

本质

多种炎症细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病

累及

大、小气道的20多级支气管直至肺泡，气道炎症是广泛而弥漫性的，可累及整个气道

结局

气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，引起反复发作性的喘息、气急、胸闷or咳嗽等症状，常在夜间或清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解or进治疗缓解

病因及发病机制

尚不清楚，可能受遗传和环境因素（感染、过敏等）的双重影响

如花粉、尘螨、动物的毛屑

机制：接触变应原触发or引起慢性气道炎症

哮喘本质——气道炎症+平滑肌痉挛

临床表现

典型表现：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、喘息

严重者被迫采取坐位or呈端坐呼吸

干咳or咳大量白色泡沫痰

甚至出现发绀等症状，可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张剂后缓解or自行缓解

夜间or凌晨发作和加重时哮喘的特征之一

（交感神经兴奋）

不典型哮喘：发作性咳嗽、胸闷或其他症状

咳嗽变异性哮喘：以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘；

胸闷变异性哮喘：以胸闷为唯一症状的不典型哮喘

临床特征：夜间及凌晨发作和加重（夜里迷走神经兴奋→气管收缩→喘鸣声）

分期

特点

急性发作期

气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生or加剧，常有呼吸困难，甚至危及生命

慢性持续期

患者未急性发作，但在相当长时间内有间断性哮喘症状出现

缓解期

仅或未治疗，症状、体征消失，肺功能恢复急性发作前水平，并维持4周

急性发作期严重程度

临床特点

轻度

中度

重度

危重

精神状态

可有焦虑，

尚安静

时有焦虑、烦躁

常有焦虑、烦躁

嗜睡or模糊

辅助呼吸机活动三凹征

常无

可有

常有

胸腹矛盾运动

脉率（次/分）

＜

~

＞

慢or不规则

奇脉

无

可有

常有

无

体征：

发作期：胸部呈过度充气征象；双肺可闻及广泛的哮鸣音、呼气音延长；端坐位、颈静脉怒张、发绀、大汗淋漓、心率增快、脉搏加快或奇脉；

轻度哮喘or非常严重哮喘发作时，哮喘音减弱，甚至完全消失不出现，表现为“沉默肺”（寂静胸）

重度哮喘可有心率增快、奇脉、发绀

非发作期：可无阳性体征

并发症：

急性发作时：自发性气胸、纵隔气肿、肺不张

长期慢性进展：慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病

哮喘持续状态——严重的哮喘发作持续24h以上，经治疗不易缓解者

表现为极度呼吸困难、发绀、端坐呼吸、大汗淋漓，甚至出现呼吸、循环衰竭

辅助检查

项目

意义

血象

发作时可有嗜酸粒↑，感染者W及N比例↑

血气

过度通气而使PaCO2↓，pH↑，呼碱；

严重哮喘，呼酸，CO2潴留，缺氧严重合并代酸（PaCO2升高病情加重）

X线

哮喘发作时两肺透亮度增加

肺功能

哮喘发作时用力肺活量（VC）↓，残气量、功能残气量、肺总量↑，残气/肺总量↑

痰检

涂片可见嗜酸粒及粘液栓；并发感染可明确病原灶

特异性变应原

多数患者为变应性体质，对变应原和刺激物敏感

只要病情很重的全部都是酸中毒，人死的时候都是酸中毒死的

诊断哮喘的金标准——支气管舒张试验

银标准——支气管激发试验

铜标准——肺功能

治疗原则：脱离变应原防治最有效

平喘药物

代表药物

给药途径

适用人群

Β2受体激动剂(支气管舒张药）

沙丁胺醇；布特他林；福莫特罗（长效）

首选吸入、口服or注射用于严重

控制急性发作的首选药

抗胆碱药

异丙托溴铵

Β2受体激动剂联合吸入

夜间哮喘及多痰的患者

茶碱类（利尿、强心、扩血管）

氨茶碱

吸、口服or注射（用于严重）

心源性及支气管哮喘，不良反应：胃肠道、心血管症状

抗炎类

糖皮质激素

同上

最有效的药物，长期抗炎

色甘酸钠

预防发作

酮替芬

轻及季节性哮喘

心源性哮喘（急性左心衰）肺源性哮喘（支气管哮喘）都可以用茶碱

糖皮质激素：保钠排钾升血糖，减少蛋白向心胖，红自小板三增多，淋巴噬酸两减少，抗炎抗毒抗免疫，骨质疏松兴奋高。

护理措施

1.气体交换障碍——与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关

2.清理呼吸道无效——与支气管黏膜水肿、分泌物增多、痰液粘稠、无效咳嗽有关

3.知识缺乏：缺乏正确使用定量雾化吸入器用药的相关知识

护理措施

环境因素

提供安静、舒适、湿度、温度适宜的环境，湿度在50%~60%，室温维持在18~22°，保持空气流通，避免花草、地毯、皮毛、烟机尘埃飞扬等诱因

饮食护理

营养丰富、高维生素、清淡流质or半流质饮食，避免使用鱼、虾、蛋等可能诱发哮喘的食物

水平衡

鼓励饮水，饮水量~ml/d，重症予以静脉补液

呼吸道

协助排痰、持续湿化低流量吸氧，改善呼吸

监测

加强急性发作病人监测，尤其在夜间和凌晨，积极处理并发症

药物护理

遵医嘱使用支气管解痉药物和抗炎药物，指导患者正确使用吸入剂

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