系统详解颈椎病的临床诊治技巧
2019-4-15 来源：本站原创 浏览次数：次一
定义
由于颈椎间盘退化，进而发生椎体骨质增生硬化、边缘骨赘形成、黄韧带肥厚及后纵韧带骨化等病理改变，刺激神经、血管或颈脊髓造成各种临床症状的疾病。
二
解剖特点
颈椎功能单位由5个关节构成：两个关节突关节、两个钩突关节、椎间盘。
颈椎椎管内神经组织（脊髓和脊神经）占椎管容积的较大比例，加上颈椎节段的屈伸、侧屈、旋转活动度较大，使微小的退行性变即可产生明显的临床症状。
三
病理生理
椎间盘退变
7岁30岁70岁
颈椎退行性改变
四
临床特点
1、发病年龄一般偏大，但有年轻化趋势；
2、症状表现复杂多变；
3、经常是两种以上类型的症状同时存在，患者主诉较多；
4、反复发作，进行性加重；
5、与某些内科疾病症状相似，需仔细鉴别。
五
病理分期
1、颈椎病前期
X线片提示颈椎有各种程度不同的退变，包括明显的骨赘形成等，但颈椎椎管不狭窄，亦无明显临床症状与体征，无需特殊处理，可称之为颈椎退行性变。此期应嘱其注意避免外伤及慢性劳损，一旦出现症状，随时就诊。
2、颈椎间盘症期
单纯性颈椎间盘症：椎间盘开始变性，椎间隙变窄，颈椎失稳，无明显神经及脊髓受压体征。
颈椎间盘突出症：突出的髓核刺激或压迫神经根或脊髓，症状和体征的波动性较大，正规的非手术治疗有效。
颈椎间盘脱出症：髓核穿过破裂的后纵韧带进入椎管内，突然出现较重的神经根及脊髓症状。早期行非手术治疗可缓解，无效则行前路椎间盘摘除加固定融合术。
3、骨源性颈椎病期
增生的骨赘、骨化的后纵韧带等刺激或压迫脊髓及神经根、交感神经、椎动脉所致。椎管矢状径的大小对疾病的发生发展有重要意义。
中央型——脊髓前方受压，以运动障碍为主；
侧后型——压迫脊髓侧方及神经根；
钩椎关节型——可刺激或压迫神经根或椎动脉；
食管压迫型——椎体前方骨赘压迫食管，导致梗阻或吞咽困难。
4、脊髓变性期
脊髓长期受压发生变性。MRI可提示脊髓信号改变或出现空洞。此期手术效果不理想，术前应向患者及家属言明预后，以免引发不必要的医疗纠纷。
六
分型
神经根型--以上肢感觉及运动障碍为主；
椎动脉型--与头部位置有关的眩晕；
颈型--以颈、肩部的疼痛不适为主症；
交感型--可表现视觉异常、心律异常、肢体发凉、出汗等多种交感功能紊乱症状；
脊髓型--肢体感觉、运动障碍，下肢肌张力增高，病理反射等；
混合型--存在两种以上上述类型者。
颈椎病的不同症状表现
七
诊断
颈椎病的诊断三个因素：
颈椎间盘（或椎间关节）必须存在退行性变；
此种退变影响了相应的脊髓、神经根、椎动脉和交感神经，从而出现了相应的临床表现；
这些临床表现与影像学所见的节段相一致。
颈型颈椎病
病因：颈椎间盘病变引起，窦椎神经受压
症状：颈部疼痛、酸胀等不适，放射到枕顶部或肩部。头颈活动偏向一侧时症状加重。常与劳累有关。
神经根型颈椎病
病因：椎间盘、骨赘压迫或关节松动刺激神经根而发病。
症状：颈神经根性疼痛，伴有颈神经根分布区域的感觉异常，如麻木、痛觉过敏等。
1.具有较典型的根性症状（麻木、疼痛），其范围与脊神经所支配的区域一致；
2.压颈试验或上肢牵拉试验阳性；
3.X线片显示曲度改变、不稳、骨赘；
4.痛点封闭无明显效果。
5.临床表现与X线片上异常所见，在节段上相一致；
6.除外TB、肿瘤、胸廓出口综合症、肩周炎、网球肘、肱二头肌肌腱炎……
脊髓型颈椎病
病理：脊髓受压。
病因：中央后突的髓核、椎体后缘骨赘、增生肥厚及钙化的后纵韧带等。
下颈椎管相对较小，且活动度较大，故脊髓受压容易发生。
主要表现为慢性、进行性的四肢感觉及运动功能障碍。
颈椎间盘退行性改变造成脊髓受压和缺血，引起脊髓传导功能障碍，分为：
中央型：发病从上肢向下肢发展
周围型：发病从下肢向上肢发展
半侧型：半侧运动障碍重，另半侧感觉障碍重
交叉型：左上肢及右下肢损害重而右上肢及左下肢损害轻
1.临床上有颈段脊髓受损表现；
2.X线片上显示椎体后缘多有增生性骨赘，椎管矢状径狭窄；
3.除外、椎管内肿瘤、蛛网膜粘连……
4.必要时做脊髓造影、CTM、MRI。
椎动脉型颈椎病
钩椎关节增生，对椎动脉产生挤压或刺激，引起脑供血不足，以颈性眩晕为主要表现。
交感型颈椎病
颈椎间盘退行性改变刺激或压迫颈部交感神经纤维，引起一系列症状者。
颈部不适合并交感神经兴奋或抑制症状。
食管型颈椎病
吞咽困难：尤其是干燥之食物
X线平显示椎节前方有骨赘形成
八
鉴别诊断
椎间孔外的神经卡压症（胸廓出口综合症）；
运动神经元疾病（脊髓侧束硬化症）；
肩关节疾病；
末梢神经炎；
内耳眩晕及内科眩晕症；
冠心病心律失常等。
九
治疗
（一）非手术治疗：休息；颈围固定；抗炎、肌松药物治疗；良好姿势；伸肌增强锻炼；物理治疗、液针刀微创治疗都可取得很好的疗效。
颈椎病是由于椎间盘退变，继而骨赘形成，椎管和椎间孔狭窄，导致对神经组织压迫和产生动力性不稳，非手术治疗对此往往无能为力，其实际治疗作用较少，而只能够短期地缓解症状。特别是脊髓型颈椎病患者保守治疗效果不满意。
（二）手术治疗
手术适应症
1、不稳：单纯的退行性不稳很少单独作为手术适应症；颈椎椎节不稳最好发于C4-5节段，其次是C5-6；颈椎不稳可通过摄颈椎过伸过屈侧位片进行观察；严重的不稳可出现半脱位，从而压迫脊髓，可通过后路手术减压并行椎节融合，以重建稳定。
2、畸形：颈椎畸形源于椎间盘退变，椎间隙高度的丢失使颈椎前凸减小甚至后突畸形，此时后方小关节接触面积减少，加剧了颈椎的不稳。常同时伴有神经的压迫。通过经前路的椎间盘切除，椎间隙撑开植骨融合，可重建颈椎的生理前凸。
3、压迫：是最常见的手术适应症。脊髓的压迫可来自椎节后缘的骨赘、后纵韧带增生骨化、颈椎间盘突出等，可导致脊髓功能的改变和丧失。神经的压迫可来自钩突关节、小关节突的骨赘，突入椎间孔或椎间高度的丢失导致的椎间孔变窄。
颈肩痛及牵涉痛不是手术适应症。颈椎间盘退变虽然可以引起明显的症状，但很少导致足以采取手术治疗的疼痛，并且非手术治疗效果较为理想。
如果颈肩痛和牵涉痛与颈椎不稳、畸形和神经受压有关，此种继发性疼痛有手术适应症。
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