神外新领域周围神经病变手术治疗系列报导

今天为大家分享的医院神经外科张黎教授带来的：人工神经鞘管在糖尿病周围神经病周围神经减压术中应用的临床报道，欢迎阅读、分享。

糖尿病性周围神经病是糖尿病最为常见的并发症之一，在糖尿病患者中发生率高达40%以上，主要表现为双侧肢体末端对称性疼痛、麻木、痛温觉减退甚至缺失、皮肤汗少干燥增厚、肌无力、肌萎缩等，一般下肢重于上肢。肢体感觉缺失会直接导致感染、神经性溃疡甚至截肢。一般认为，糖尿病性周围神经病是缓慢进展、不可逆的，防治困难。内科治疗以控制血糖、对症治疗、营养神经等为主，缺乏特异性有效治疗，对肢体感觉缺失尚无有效治疗方法，只能尽量避免软组织损伤以免导致连锁性严重后果。

糖尿病性周围神经病的具体发病机制目前尚无定论，一般认为是血管、代谢、生物机械等多因素作用的结果。最近的医学研究表明，在腕、肘、膝外侧、内踝、足背等肢体解剖生理狭窄处，由于糖尿病代谢及血管异常因素而发生病损、肿胀的周围神经受到周围弹性下降的结缔组织卡压，导致神经病变加重形成恶性循环，是糖尿病性周围神经病的重要致病因素。这种理论为采用一种崭新的显微神经外科手术方法治疗糖尿病性周围神经病带来了希望，即周围神经显微减压术。目前全球已有6万多名患者接受了这种手术治疗。国家卫医院神经外科率先在国内开展此类手术，已完成千余例。该手术具有时间短、出血少、并发症少、痛苦小、见效快等优点。90%的以上患者在术后症状明显缓解。足底部感觉恢复后有利于提高平衡能力，避免跌倒，从而降低与之有关的骨折发生率。行下肢周围神经减压术可改变糖尿病性周围神经病患者的自然病程，下肢感觉的恢复可有效预防神经性溃疡和截肢的发生。

病例展示

一般情况：男性，77岁，主因“双足底、足趾、足踝麻木1.5年，双侧同时出现，右足为重”而入院。既往糖尿病病史9年，正规口服二甲双胍片，血糖控制理想；高血压病史5年，正规口服降压药物卡托普利，血压控制平稳。

查体：双下肢肌力减退，无明显肌萎缩；未引出病理征；两点辨别觉左踇趾15mm、右踇趾14mm；Tinel’sSigns左腓管++、左踝管++、左足背++、右腓管++、右踝管++、右足背++；双足背动脉、胫后动脉搏动正常；双下肢无水肿。

辅助检查：糖化血红蛋白7mg/dl，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖7-8mmol/L；肌电图：双下肢周围神经受损；肢体软组织超声示相应周围神经肿胀。

患者彩超检查结果

手术

患者诊断明确，存在手术指征，完善各项术前检查，在全麻下行右下肢腓总神经、胫后神经、腓深神经显微减压手术。以腓总神经为例，常规术前Mark笔标记腓总神经走行，消毒、铺巾，止血带加压止血，沿标记线依次切开皮肤、皮下筋膜，脂肪组织，电凝止血，钝性分离组织，直至暴露腓总神经，可见腓总神经屈曲走形，明显受压变形，表面脂肪浸润，切除神经两端受压筋膜和肌肉，彻底松解腓总神经，可见神经血运恢复，彻底止血，清洗创面，采用天新福（北京）医疗器材股份有限公司生产的人工神经鞘管包绕腓总神经，避免神经与周围组织粘连或者瘢痕组织对神经造成再次卡压，该人工神经鞘管为Ⅰ型胶原蛋白材质，具有良好的组织相容性，可在一段时间后安全地吸收、降解。术毕，依次缝合皮下组织及皮肤。同法行胫后神经、腓深神经显微减压术。

标记腓总神经走行

受压变形、脂肪浸润的腓总神经

剪开卡压神经的筋膜

切开卡压神经的肌肉

彻底松解后的腓总神经

人工神经鞘管保护后的腓总神经

受压的胫后神经

人工神经鞘管保护后的胫后神经

受压的腓深神经

人工神经鞘管保护后的腓深神经

总结

周围神经显微减压术治疗糖尿病周围神经病最合适的对象是刚刚开始感觉到手足麻木和刺痛、行走不能保持平衡或不能控制手足某些肌肉运动的糖尿病患者。如果患者整天都感觉肢体麻木和疼痛，或者肌肉的无力和笨拙已经影响到日常活动，并排除其他引起四肢麻木、疼痛的疾病，那么就可考虑接受手术治疗了。当然手术之前需确认患者内科情况稳定、血糖控制良好、外周血管情况正常、肢体无水肿。应尽量患者在出现浅感觉丧失或者溃疡形成之前手术。手术越早，症状改善越明显，手术成功率也越高。术中使用I型胶原蛋白材质的天新福人工神经鞘管，既能促进神经的修复，又能减少周围组织的干扰及刺激，防止神经与其粘连，是目前最合适的周围神经修复材料。当然，如果已有溃疡或曾有过截肢（趾），也并不意味着完全丧失了手术机会，这时应向有经验的神经外科医师咨询。

为预防糖尿病周围神经病变，应该做好以下措施：

1.控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。

2.加强足部护理。选择透气性良好质软的合脚的鞋袜，经常检查并取出鞋内异物。每日洗脚，水温不宜过高。秋冬季节足部易干裂，可用中性润肤霜均匀涂擦，汗脚可撒些滑石粉。

3.定期进行筛查及病情评价。在诊断糖尿病后应至少每年做一次糖尿病周围神经病变的检查。而出现了眼底或肾脏等糖尿病微血管并发症后，患者应增加检查的频率。一旦发现糖尿病周围神经病变，早期治疗可以避免出现更为严重的后果。

专家简介张黎教授

医学博士，国医院神经外科副主任、多发伤救治中心副主任，主任医师，北京大学医学部及北京协和医科大学外科学教授、博士生导师，中国医学科学院博士后流动站指导教师，年王忠诚中国神经外科医师年度奖获得者。兼任中华医学会神经外科分会功能神经外科学组副组长、中国医师协会神经外科医师分会功能神经外科专委会副主委、中华神经外科杂志编委、世界华人医师协会及世界华人神经外科协会功能神经外科专委会副主委兼秘书长、中国颅神经疾患诊疗协作组秘书长、医院学会神经外科学分会委员及颅神经疾患诊疗学组副组长、中国医师协会颅神经修复专委会副主任委员、北京医学会神经外科学分会委员及功能神经外科学组和周围神经外科学组副组长、中国医疗保健国际交流促进会神经外科分会委员。专业特长：颅神经疾患、痉挛状态、周围神经疾患的外科治疗。

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