以位置性眩晕为表现的眩晕疾病诊断分析

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作者：韩雨，曹忠胜，石艳萍，徐英，罗颜

位置性眩晕是指头位相对于重力空间位置改变之后诱发的短暂性眩晕，同时伴或不伴有眼震及恶心、呕吐等前庭症状的发生，可分为外周性位置性眩晕和中枢性位置性眩晕。因两种位置性眩晕的治疗原则完全不同，因此有效的诊断方法极为重要，现将我科近2年来位置性眩晕患者的临床诊断资料介绍如下。

资料与方法

临床资料：回顾性研究分析年9月-年9月就诊于医院耳鼻喉科表现为位置性眩晕的例患者的临床特点及诊断结果。例患者中女68例，男44例，年龄18~76岁，平均56岁，病程1d至18年，平均2年。

诊断方法：全部患者均进行耳鼻喉科常规检查，及Dix-Hallpike及Ｒolltest试验检查。根据变位试验检查结果对患者作出诊断，若良性阵发性位置性眩晕(BPPV)诊断成立，据试验结果及眼震方向进行分型和定侧，同时进行耳石手法复位:后半规管BPPV采用Epley或Semont复位法，水平半规管BPPV采用Barbecue翻滚法或者gufoni法复位。变位试验检查阴性者，进行神经系统查体。对于查体阴性者根据病史给予前庭功能检查、电测听、相应的颞骨CT、颈部大血管彩超、颈椎、颅脑磁共振等检查；根据检查结果做进一步诊疗计划及相关科室会诊明确。

诊断结果

例患者中运用病史询问、Dix-Hallpike及ＲollTest检查、前庭功能检查、影像学等检查方法诊断为良性阵发性位置性眩晕(BPPV)89例，桥小脑角肿瘤1例，后循环缺血3例，Arnold-Chiari畸形1例，前庭性偏头痛15例，前庭神经炎3例。

讨论

本项研究中，周围性眩晕占总人数的82.14%，包括BPPV和前庭神经炎，其中以BPPV最常见。BPPV的确诊需要进行位置性试验诊断，BPPV发作时间短，大多为数秒钟，常与特定的头位有关，眼震常有一定的潜伏期，多次检查眼震及眩晕可消失或逐渐减轻。BPPV诊断必须的临床特征包括位置性眼震的潜伏期、方向、时程和持续时间。Barany学会前庭疾病分类委员会关于BPPV最新诊断标准包括已明确的BPPV分型和新出现的、有争议的BPPV分型，新出现的、有争议的BPPV分型临床较少见，诊疗有一定难度。可疑性BPPV可包括:①伴有位置性眩晕但籍眼震记录而未观察到位置性眼震的患者，或位置性眼震不典型但在复位治疗后其眼震消失的患者；BPPV被认为系多半规管受累所致但无法确定具体受累之半规管的患者；②同时表现有周围性和中枢性位置性眼震的患者。对于病史或查体不典型的患者，可以重复多次体位试验或使用其他诱发试验；对有明确病史，但体位试验阴性的患者可进行随访来减少漏诊。BPPV因合并有其他前庭疾病常常出现诊断不明确或复位效果不佳的情况。合并如前庭神经炎或一些中枢性眩晕时，由于患者本身自发性眼震的存在，在体位试验时可出现相反方向的眼震，容易误导诊断；合并如梅尼埃病的患者，由于前庭功能的破坏可造成顽固性BPPV或者多次复发。需要我们进一步前庭功能检查来明确诊断。随着对疾病的认识和学术推广，良性阵发性位置性眩晕逐渐被越来越多的医生所认识，但也出现泛化的趋势。对多次复位未见明显效果的患者需进一步排查其他疾病，尤其是中枢疾病。前庭神经炎占眩晕门诊7%的患者。患者初期症状主要为持续性眩晕，视物旋转，不敢睁眼，急性期过后可出现与头位变化相关的短时间的眩晕症状，以头部向患侧活动时较多出现。容易和BPPV相混淆，另外有部分前庭功能损伤比较轻的患者，起病初期并没有持续性眩晕的症状，而是以头部活动后短暂的头晕为表现，且有特定的头位变化发作头晕，以这些症状为表现的患者更容易被误诊为“BPPV”而延误正确的治疗。本组3例患者均是在外院诊断BPPV反复复位效果不佳，经过进一步的前庭功能检查确诊为前庭神经炎。在诊断良性阵发性位置性眩晕证据不足时，应常规作有关检查明确诊断。变温试验和头脉冲检查可以明确诊断。

中枢性眩晕占本项研究的17.86%，据报道单独的眩晕门诊中有13%的患者属于中枢性，而20%中枢性眩晕属于孤立性眩晕，及仅局限于前庭症状，所以不能因为没有神经系统症状而忽略了中枢问题。其中，中枢性发作性位置性眩晕(CPPV)主要见于后颅凹病变(如肿瘤，蛛网膜炎等影响脑脊液循环)，是一组中枢源性的体位相关的眩晕。CPPV因位置性、发作性、临床表现及体位试验特点与BPPV很相似，有人称之为假性BPPV。临床上中枢性眩晕患者较周围性眩晕存在年龄偏大，病程较短等特点，眼震存在无潜伏期，持续时间长(＞1min)，无疲劳现象，在多个头位上出现，形式也可随之变化，眩晕症状常常不重等特点。在眼震特征上，CPPV和BPPV的眼震模式完全不同，在CPPN中，诱发眼震的强度最初处于峰值，然后随时间呈指数下降。而后半规管和水平半规管BPPV中，眼球震颤的强度在10s~20s内逐渐增强，然后逐渐减弱。一些中枢性眩晕患者行Dix-Hallpike试验阳性且具有BPPV眼震的部分特征，但对多次复位治疗无效，也可用于鉴别。诊断中要求我们掌握中枢性眩晕的特征及机制。实际操作中可根据眼震特点、神经系统查体和影像学检查来明确诊断。前庭性偏头痛在上述的病例统计中仅次于BPPV的人数，其前庭症状具有多样性，有学者描述其为“变色龙”，35%表现为位置改变后眩晕发作，与水平半规管BPPV的临床表现一致。前庭性偏头痛的前庭症状持续时间跨度较大约30%持续几分钟，30%发作几小时，30%则可发作几天，10%仅持续几秒。前庭性偏头痛患者可以诱发出BPPV极相似的眼震，只是潜伏期极短和无明显疲劳性。眼震在持续时间上可以不长，也可以很长误认为嵴顶耳石。前庭型偏头痛患者对头动敏感，而非耳石的重力作用，足够慢的变位检查，观察潜伏期和疲劳性，可以用来鉴别。

以位置性眩晕为表现的眩晕疾病以BPPV最为多见，但除BPPV以外引起位置性眩晕的疾病种类繁多，在诊断BPPV时，需要注意与多种以位置性眩晕为表现的其它疾病鉴别。中枢神经系统疾病通常可以通过全面的神经科检查排除，但是某些病例诊断可能具有挑战性。详细的病史询问、准确的系统查体及全面的辅助检查是准确诊断位置性眩晕的关键。

来源：航空航天医学杂志，年第30卷第10期

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