小儿麻痹症脊灰疫苗,最好ldquo

先跟大家分享一个案例：

两年前一个家长来咨询我该给孩子注射哪些非免疫规划（自费）疫苗，我当时建议她至少选择接种五联疫苗和肺炎链球菌疫苗，后来她们全家移民欧洲，当地的医生在看了孩子的接种记录后表示她在国内的选择很明智，她还专门发信息来感谢我当时给的建议。

这件事给我的启发是，我们医生最应该给到家长们更专业更有发展眼光的接种建议，然后让家长根据我们医生的建议，做出最适合的选择。作为妇产科医生，接触的多是孕期的准爸妈，我一直倡导“防病胜于治病”的理念，疫苗其实就是预防疾病的很好工具。疫苗对人类健康的影响再怎么夸大都不过分，因为除了安全饮用水之外，只有疫苗能在死亡率的降低和人口增长方面有如此重大的影响，抗生素也无法匹敌[1]。所以准爸妈们在孕晚期就最好给宝宝的疫苗做好规划。很多家长都纠结于需要自费的非免疫规划疫苗怎么接种，我的建议是不要盲从，最适合的才是最好的选择，但是这个话说起来容易，每次去接种时面对医生的询问很多家长都不知如何是好，所以学会在免疫规划疫苗和非免疫规划疫苗里找出优化和提升预防效果的疫苗组合才是王道，也就是我后面要分享的重点。

一

非免疫规划疫苗（自费）：有联合疫苗尽量选择联合疫苗

1.什么是联合疫苗？

联合疫苗是指由两种或两种以上独立的抗原通过物理方法混合后制成的单一疫苗制剂[2]。把几种相关或不相关的抗原组合成一个联合疫苗的想法并不是什么创新，联合疫苗一直是儿童和成人免疫计划的基础，由于安全有效的儿童疫苗不断增多，研发更复杂的联合疫苗的尝试与努力在逐步扩大。现在国外已经开始应用在五联疫苗基础上增加乙肝疫苗的六联疫苗了，可见联合疫苗是未来的趋势。

2.联合疫苗的优势

我国目前引入了很多国际化的联苗，也更新了我们接种疫苗的认知，我在参加北京市预防接种人员培训班的时候，就感受到了这几年我国在疫苗发展上的进步。尤其是年12月1日颁布了新的药品管理法之后，使得我们接种疫苗及疫苗相关疾病的监管都有了充分的法律依据。拿年5月在我国批准上市的五联疫苗举例，五联疫苗就是包括无细胞百白破(百日咳、白喉、破伤风)、灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌结合疫苗的联合疫苗，以前接种百白破、脊灰和b型流感嗜血杆菌疫苗需要接种12剂次，现在有了五联疫苗只需在2，3，4，18月龄接种4剂次即可，大大降低了接种剂次，同时还大大提高了疫苗接种的及时性和依从性。除了让孩子和家长少受皮肉和奔波之苦外，在2月龄接种五联疫苗，可以为其他疫苗腾出8次接种空档，让孩子能够有机会得到更多疫苗的保护。

3.联合疫苗的安全性评价

美国法律规定，对于一种联合药物产品，当其有效成分的联合并未降低其任何一种单独的活性组分的纯度、效价、安全性或效力时，才可获得注册许可[21CFR.25（d)(4)]。美国主要的咨询团体在关于联合疫苗的联合声明中宣称：使用已上市的联合疫苗比单独接种相同组分的疫苗更可取[3]，美国有数据表明，使用联合疫苗后，按时接种疫苗的人数由原来的84%增加到93%[4]。首先是因为减少了接种次数，从而降低了接种时的皮肉之苦；其次，迄今为止，相比单苗，接种联苗并没有增加不良反应[5]。除此之外，五联疫苗还有一点被广泛认可的安全优势，就是其所包含的脊髓灰质炎疫苗是灭活疫苗，不含活病毒，不会感染人体，很大程度上杜绝了疫苗相关病例的风险。脊髓灰质炎（简称脊灰，俗称小儿麻痹症）是由脊灰病毒引起的急性传染病。病毒主要是经粪口途径传播，隐性感染者较多，携带病毒的健康人可通过粪便污染环境造成传播，一旦感染发病，可导致部分患者肢体麻痹，甚至死亡。现在，市面上的脊灰疫苗有口服的减毒活疫苗，也有注射的灭活疫苗，也有包含了脊灰灭活疫苗的五联疫苗。我曾经跟美国医生一起工作过2年，有些国外脊灰疫苗应用的经验，想分享给家长们参考。

二

注射脊灰灭活疫苗IPV和口服脊灰减毒活疫苗OPV，到底怎么选？

1.两者的区别：

大家知道美国总统富兰克林罗斯福在一次海岛救火后，因跳入海水中导致感染脊灰病毒从而落下残疾。当然也有学者认为富兰克林罗斯福作为成年人感染脊灰病毒的可能性不大，认为他更像是得上了格林巴利综合征（格林-巴利综合征Guillain-Barre综合征是常见的脊神经和周围神经的脱髓鞘疾病。又称急性特发性多神经炎或对称性多神经根炎。临床上表现为进行性上升性对称性麻痹、四肢软瘫，以及不同程度的感觉障碍），现在有数据证实格林巴利综合征的患者排出的粪便中可以分离出脊髓灰质炎病毒，因此这两个疾病早期不易区分。不管罗斯福总统当时是不是确定感染脊灰病毒，但是这个事件却为脊灰疫苗的研发起到了推动作用。随着人类进入消灭脊灰的最后一公里，我们的疫苗应用方式出现了改变。我的理解是，早期为了控制脊灰传播（粪口途径）使用口服的脊灰疫苗（OPV），起到了很好的肠道粘膜免疫作用。由于在年，我国实现了无脊灰，所以防范其它周边国家脊灰野病毒的传播以及国内脊灰疫苗衍生病毒（VDPV）的出现就成了预防工作上新的重点。因此使用效力更好的IPV预防脊髓灰质炎必然成为趋势。

2.注射灭活脊灰疫苗（IPV）的好处

（注射灭活脊灰疫苗）IPV可降低VAPP(疫苗相关麻痹型脊灰vaccine-associatedpara-lyticpoliomyelitis)风险。下面的图片可以直观的看出，仅接种OPV，IPV+OPV序贯，全程接种IPV，3种不同的接种方式导致VAPP发生的比例呈明显下降趋势。美国总结了其~年VAPP的流行病学资料，在这期间使用了三种不同的免疫程序。

a）~年仅用OPV作为脊灰的主要预防手段，VAPP发生率：1/万剂。

b）~年首剂使用IPV，续种使用OPV程序接种，VAPP发生率：13例。

c）年开始全程使用IPV接种程序，无VAPP发生。

这意味着从年开始，脊灰控制进入最后阶段，即消除VAPP阶段。由此可见经济条件较好的家庭可以考虑全程接种IPV可避免VAPP发生，是脊灰预防接受度非常广泛的方式。

3.全程接种4剂IPV疫苗保护效果更佳

前面我们简单讲述了OPV(口服脊髓灰质炎减毒活疫苗)在脊灰预防早期的重大贡献，年世界卫生组织宣布II型脊灰野病毒已经在全球范围内被消灭，为此WHO决定全球停用三价脊髓灰质炎减毒活疫苗，同时要求各国至少应引入一剂灭活脊髓灰质炎病毒疫苗（IPV）。在很多国家，都采用了全程IPV的接种方式。在[1]法国，加拿大等多国的数据表明，接种3剂或4剂IPV后4至7年血清阳性率接近%，因此全程接种4剂IPV疫苗保护效果更佳。此外，在全球范围内，令人遗憾的是，疫苗衍生脊灰病毒II型（VDPV2）仍时有发生。但由于使用的bOPV是2价减毒脊髓灰质炎疫苗，仅能防护I型和III型脊髓灰质炎病毒，无法对VDPV2形成防护。IPV疫苗全面保护I型/II型/III型脊灰病毒，研究显示：1剂IPV对II型脊灰病毒的保护率仅为41%，2剂IPV可使保护率提高到83%，但仍有17%的防护缺口。全程接种IPV，将提供更佳的防护。

三

全球29个国家推荐全程IPV接种程序

在年-年期间，美国还使用混合、序贯接种的免疫程序，从年起，该国开始转为推荐全程IPV接种程序来预防脊灰。而在世界范围内，到年起，已有29个国家和地区的卫生部门和专业协会推荐使用IPV进行常规儿童免疫，其中，包括美国，英国，澳大利亚，德国等国家已经采用全程IPV的免疫程序，详见下表：（摘自人卫出版社《疫苗学》第6版）目前，我们国家已经基本实现消灭脊灰野病毒，但是由于接壤的一些国家还有脊灰野病毒流行，因此全程IPV的免疫方案更妥当一些。年我们国家的脊髓灰质炎疫苗接种已经从2月龄接种1剂IPV，3月龄，4月龄和4周岁分别接种1剂bOPV的接种程序[2]，改成了2月龄，3月龄分别接种1剂IPV，4月龄和4周岁分别接种2剂bOPV的程序。同时，国家也针对于年5月1日到年10月1日之前出生的，只接种过1剂IPV（包含IPV的联合疫苗）的儿童，提出了补种建议，集中或分年度补齐2剂IPV。也就意味着，在这段时间出生的儿童，第四剂脊髓灰质炎疫苗需要补种IPV。国家接种政策的改变，是一个可喜的信号，尽管尚未实现全程4剂IPV，但仍是做出了积极的改变。作为一名妇产科医生，疫苗也许不是我的强项，但是因为经常被问到疫苗的相关意见，为了给大家解答的更科学更专业，我也专门查阅了很多的文献和资料。最后想提示家长们！选择脊灰疫苗时要多跟预防保健医生咨询，预防脊髓灰质炎，家长们可以根据宝宝身体情况和自身家庭经济情况选择：全程接种IPV疫苗，或者在早期选择五联疫苗，使得疫苗预防效果最佳。接种脊灰疫苗很重要，选对脊灰疫苗的接种方式更重要！本文首发知乎作者：郭晓静链接：