调节血脂药羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制
2016-12-3 来源：本站原创 浏览次数：次血脂异常俗称高脂血症，指血清中总胆固醇(TC)或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-ch)、三酰甘油(TG)升高，或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-ch)的降低。血脂异常是动脉粥样硬化和心脑血管病发病的高危因素。
主要调脂药物：
(1)羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(他汀类)。
(2)贝丁酸类(贝特类)。
(3)烟酸类。
(4)胆固醇吸收抑制剂。
(5)多烯不饱和脂肪酸。
(6)其他。
羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂
羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂(他汀类)，在体内竞争性地抑制胆固醇合成过程中的限速酶（HMG-CoA还原酶），使TC、LDL-ch和ApoB水平降低，该类药也降低TG水平和轻度升高HDL-ch。
一、代表药物
辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。
二、药理作用与临床评价
作用特点：
①广泛的首关效应，生物利用度不高；
②阿托伐他汀和瑞舒伐他汀给药时间不受限制，其他他汀类药物应在晚间给药；
③主要作用部位在肝脏；
④降低血TC(降幅为22%～42%)与LDL-ch(降幅为18%～55%)，也有较弱的降低TG的作用(降幅为7%～30%)和升高HDL-ch(升幅为5%～15%)的作用；
⑤为使血脂谱全面达标应联合贝丁酸类、烟酸类、不饱和脂肪酸等降脂药物；
⑥他汀类药有效、安全，耐受性良好，不良反应多是轻微的、一过性的；
⑦对HMC-CoA还原酶抑制的作用强度：氟伐他汀和阿伐他汀＞辛伐他汀。
典型不良反应：肌痛、肌病、横纹肌溶解症、肝脏转氨酶AST及ALT升高、胰腺炎、史蒂文斯-约翰综合征、多形性红斑、大疱型表皮坏死松解症。
禁忌证：
①胆汁郁积和活动性肝病者；
②无法解释的肝脏转氨酶AST及ALT持续升高者；
③妊娠期妇女。
药物相互作用：
①洛伐他汀、辛伐他汀和阿托伐他汀可与CYP3A4抑制剂发生相互作用（红霉素等大环内酯类抗生素、蛋白酶抑制剂、酮康唑等吡咯类抗真菌药物以及环孢素等），发生肌毒性的风险增加；
②利福平作为CYP2C9的诱导剂可以减少氟伐他汀的生物利用度50%；而普伐他汀和瑞舒伐他汀则不受CYP3A4的代谢影响；
③他汀类与烟酸（1g/d）、吉非贝齐或贝特类合用，可使横纹肌溶解和急性肾衰竭的发生率增加；
④洛伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀可使地高辛的血药浓度轻度升高。
三、用药监护
1.严格选择适应证
（1）确诊的动脉粥样硬化性心血管病患者。
（2）原发性LDL-ch≥4.9mmol/L，多见于家族性高胆固醇血症患者。
（3）40～75岁、LDL-ch1.8～4.9mmol/L的糖尿病患者。
（4）无心血管病史，且不属于40～75岁、LDL-ch1.8～4.9mmol/L的糖尿病患者，10年动脉粥样硬化性心血管病风险≥7.5%者。
年美国心脏病学会/心脏学会降脂治疗指南的高、中、低效他汀类药治疗方案
强效治疗中效治疗低效治疗使LDL-ch水平降低≥50%使LDL-ch水平降低30%～50%使LDL-ch水平降低＜30%阿托伐他汀：40～80mg瑞舒伐他汀：20mg或40mg#阿托伐他汀：10～20mg瑞舒伐他汀：5～10mg辛伐他汀：20～40mg普伐他汀：40或80mg#洛伐他汀：40mg氟伐他汀缓释片：80mg氟伐他汀：40mg，一日2次匹伐他汀：2～4mg辛伐他汀：10mg普伐他汀：10～20mg洛伐他汀：20mg氟伐他汀：20～40mg匹伐他汀：1mg注：#瑞舒伐他汀40mg和普伐他汀80mg未获得CFDA批准2.定期监测血脂和安全指标。
3.联合用药时宜慎重
（1）他汀类和贝丁酸类、烟酸类药联合应用可能增加发生肌病的危险。
（2）应用时必须监测肝毒性和肌毒性，定期监测肝功能（AST及ALT）、血钙、碱性磷酸酶（AP）、肌磷酸激酶（CK）、肌红蛋白（Mb）水平，对异常指标应跟踪观察。
4.掌握适宜的服药时间
提倡晚间服用他汀类，晚餐或晚餐后服药有助于提高疗效。
5.注意肝酶代谢的差异
（1）辛伐他汀和阿托伐他汀被肝药酶CYP3A4代谢，与有CYP3A4诱导或抑制作用的药物合用时要注意调整剂量。
（2）CYP2C9和CYP2C19不是瑞舒伐他汀的主要代谢酶，与影响该酶的药物合用，药物相互作用临床意义有限。
四、主要药品
辛伐他汀
［基］［医保（甲/乙）］
高脂血症，冠心病和脑卒中的防治。
（1）以下情况慎用：大量饮酒者、肝病史患者。
（2）血清AST及ALT升高至正常上限3倍时，须停止本品治疗。
（3）对于有弥散性的肌痛、肌软弱及肌磷酸激酶（CK）升高至大于正常值10倍以上的情况应考虑为肌病，须立即停止本品的治疗。
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