执考60天内科5

上期答案

1.E2.C3.D.

肺结核

一.病因和发病机制

菌体成分临床意义参与形成类脂质1.分支杆菌酸--与抗酸染色性及细胞壁完整性有关——2.磷脂--有抗原性，促使单核细胞、类上皮细胞化，朗格汉斯巨细胞形成结核结节3.蜡质--免疫佐剂活性，引发机体迟发型变态反应空洞形成4.索状因子--对宿主有毒性，并有免疫佐剂活性——5.硫脂--与结合分支杆菌毒力有关，破坏宿主巨噬细胞功能——蛋白质属于完全抗原，是结核菌素的主要成分，可诱发皮肤变态反应OT试验多糖类菌体多糖与血清反应等免疫应答有关免疫应答

记忆口诀：磷脂→灵芝→结节→结核结节；蜡质→蜡烛→燃烧→空洞形成，干酪液化

二.传播方式

传播途径肺结核主要经呼吸道传播，飞沫传播为重要的传播途径，经消化道、皮肤等途径传播罕见。

三.结核病的发生与发展

（1）结核病免疫和迟发性变态反应

结核分枝杆菌并不分泌毒素，而是通过细胞免疫对人体组织造成破坏，体液免疫对控制结核分枝杆菌感染的作用并不重要。

临床上常将免疫反应、变态反应（IV型、迟发型）过敏反应混为一谈，考试却严格区分，所以我们对比下其中的不同。

免疫反应（CMI）变态反应（DTH、IV型，迟发型）抗原类多糖类蜡质（参与结核变态反应）菌体蛋白（诱发皮肤变态反应）抗原量高剂量抗原易引发低剂量抗原易引发对机体影响获得特异性免疫力，对人体起保护作用对组织起破坏作用，对人体不利发病常发生在继发性结核感染的病例常发生于原发性结核感染的病人临床特点局部反应轻微多发生于结核分枝杆菌侵入人体4-8周可出现皮肤红斑、溃疡、坏死、干酪化、空洞形成，结核分枝杆菌大量繁殖易扩散免疫抑制剂可抑制免疫反应也可同时抑制变态反应

（2）原发性与继发性结核的区别要点

原发性肺结核继发性肺结核定义结核分枝杆菌初次感染在肺内发生的病变肺结核肺结核复发或再次感染的结核好发年龄儿童成人好发部位上叶下部或下叶上部近胸膜处肺尖起病情况隐匿缓慢，干酪型可急性发病临床表现轻微且短暂，类似上感迁延，全身毒性症状、咳嗽、咯血等并发症一般无干酪性坏死，空洞形成播散途径淋巴道、血道支气管预后90%自愈，仅5%~10%发展为结核病可多种表现

原发综合征：也称原发性结核。表现为X线“原发灶→结核性淋巴结炎→肺门淋巴结结核”的哑铃型阴影。

四.临床表现

1.全身症状

发热为常见症状，长期午后潮热为主。部分有盗汗乏力、体重减轻、食欲减退等。

2.呼吸系统症状

（1）咳嗽咳嗽咳痰2周以上或痰中带血是肺结核的常见可疑症状，咳嗽较轻，干咳或带少量粘痰。

（2）咯血约1/3患者咯血。咯血来源：痰中带血为炎性病灶毛细血管扩张所致；中等量以上为小血管损伤或来自空洞血管瘤破裂；咯血后地热可为支气管内残留血块或阻塞支气管感染所致。

（3）胸痛合并胸膜感染时可出现。

（4）呼吸困难多见于干酪样肺炎、大量胸腔积液患者。

五。诊断与鉴别诊断

诊断：X线典型哑铃型阴影为确诊肺结核的首选方法；痰结核分枝杆菌检查是确诊结核的主要方法；OT试验对于未接种卡介苗婴幼儿有诊断价值。

鉴别诊断：

（1）肺炎：胸片表现密度较淡且均匀的片状斑片影，抗菌治疗有效。

（2）慢阻肺（COPD）：肺功能检查为阻塞性通气功能障碍。（FEV1%＜80%且FEV1/FVC＜0.7）。

（3）支气管扩张：咯血量较大。HRCT可明确诊断。

六。治疗--（早期、联合、适量、规律、全程）

主要考的是对各族群的治疗效果。对各族群最敏感的药物----A群杆菌：异烟肼；B群杆菌：吡嗪酰胺；C群杆菌：利福平；D群杆菌：无敏感药物。

关于抑菌剂和杀菌剂以及副作用的记忆方法

“以后一周练听力，利肝安胃肠”。

治疗疗程选择

1.处治涂阳肺结核：

每日用药方案：2HRZE/4HR；间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3

2.复治涂阳肺结核：

每日用药方案：2HRZSE/4~6HRE;间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

3.初治涂阴肺结核：

每日用药方案：2HRZ/4HR;间歇用药方案：2H3R3Z3/4H3R3.

课后习题

1.(X型题）下列关于结核分枝杆菌的描述中，哪些是正确的

A.多糖类参与免疫反应B.脂类与细菌毒力有关

C.蛋白质与蜡质D结合或使机体产生变态反应

D.分泌外毒素，引起组织坏死和全身中毒症状。

2.（X型题）继发型肺结核的好发部位为

A.上叶尖后段B.下叶后基底段C.右中叶或左舌叶D.下叶背段

3.结核性胸膜炎治疗中应用乙胺丁醇，最易出现的不良反应是

A.皮疹B.药物热C.胃肠道刺激D.肾功能损害E.球后神经炎

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