关于面瘫的几个临床问题

神经病学第8版

注：本文中的面神经炎不包括由感染、疱疹、外伤等明确病因所致。

面神经炎激素应该怎么用？

多数神经科医生都很清楚，面神经炎需要应用激素治疗。但是是激素是口服还是输液、激素需要用多大剂量、用多长时间？不同医生可能会有不同的经验和方法。

首先，面神经炎完全不需要输液治疗，口服强的松治疗完全就够了。

其次，新英格兰医学杂志曾发表过一项面神经炎的大型RCT研究，该研究中的激素用法是每天两次，每次25mg，连用10天后直接停用。

面神经炎使用激素的目的和临床中其他使用激素替代治疗的目的不同，考虑到强的松的半衰期为60分钟，理论上讲每天2次的使用可能比一次顿服更为合理。

另外，10天的激素使用并非长期应用激素，不存在长期使用激素不能突然停药的问题，因此没有必要在面神经炎治疗中对激素逐渐减量，让患者吃1个月左右的激素。

面神经炎不用激素行不行？

我们都知道激素治疗面神经炎有效，但是激素有多大的效果呢？

新英格兰医学杂志曾经发表过一项研究激素对面神经炎效果的研究。例患者被随机分配至激素治疗组（25mgBid，10天）和安慰剂治疗组。

结果发现，9个月后，安慰剂治疗组约85%的患者完全康复了，激素治疗组的患者约95%的完全康复了。当然，两组的差异有统计学意义，激素的确是改善了面神经炎患者的预后。

但是出人意料的是即使不用任何药物，85%的面神经炎患者也能完全康复。

于是乎，到这里我们也都明白了，为什么市面上有不少的祖传秘方治疗面瘫，并且还效果挺好，大家挺认可。因为无论秘方里包含什么（假设不含激素），85%左右的患者都能自己完全恢复啊。

因此，如果患者确实存在使用激素的禁忌，面神经炎不用激素治疗也不是什么大逆不道的事情，人体的自我恢复功能相当强大。抗病毒治疗有效吗？

既然目前考虑面神经炎与病毒感染有关，自然而然我们就会想到，需要抗病毒治疗啊。但是，非常遗憾的是，目前几乎所有的临床研究都一致的发现，使用抗病毒药物不能改善面神经炎的临床预后，也不能使患者恢复的更快。

既然病毒治疗无效，那么就没有必要给面神经炎患者应用抗病毒药物。

其实也不难理解，就好比普通感冒，也多是由病毒感染所致，但是抗病毒治疗并不能好的更快。或许是因为我们目前的抗病毒的药物效果不够理想，或许面神经炎的病因也根本就不是什么病毒感染，也或许是其中有我们还没有弄明白的其他因素在起作用。

国内临床中都在用的营养神经有效吗？

给面神经炎患者应用所谓的营养神经药物治疗实在是本土特色。这里面其实有几个问题。

第一，「营养神经」这个词虽然很好听，但是神经真的是想营养就能够营养吗？B1、甲钴胺能促进神经恢复或许只是一厢情愿。就像神经保护一样，理论上有效，动物实验中有效的药物多的去了，但是到人身上却全部的失败，道理其实是一样的。

第二，退一步讲，就算是营养神经有效，单用激素治疗，面神经炎的完全恢复率已经高达95%，那么加上所谓的营养神经还能把这个比例再提高多少呢？

第三，纵观国际上的指南和研究，营养神经从来没有出现在国际指南中，也几乎没有被讨论过有没有效。

原因其实很简单，在循证医学者的眼中，目前所谓的营养神经药物对于面神经炎的治疗可能就是安慰剂，营养不了神经，也就无需讨论其有没有效果。

写在最后

小小面神经炎，其中的知识并不少。激素是目前唯一得到证实有效的治疗方法，并且其效果已经是相当好。希望看到本文的朋友以后能够在激素的用法上有所统一，尽早、足量、短期的口服激素。

其实，不仅仅是面神经炎，临床中我们很多时候不要认为患者吃了某种药物后病情好转就一定是药物治疗有效。

很多时候药物治疗和病情好转仅仅是时间上行的先后关系，并非因果关系。而探讨其关系是因果关系还是仅仅时间上的先后关系，恰恰是临床研究的任务和目的。

作者：医院神经内科吴川杰

针刺治疗妊娠期周围性面瘫33例

李青1，李永春2*

(1济南市妇幼保健院，山东济南;2山东中医药大学，济南)

周围性面瘫是针灸临床常见病，对此病的研究广泛而深入。妊娠期女性作为一类特殊群体，患此病者亦不鲜见，然而对此却缺乏针对性的系统研究。笔者自年6月至年11月采用针刺疗法治疗妊娠期周围性面瘫33例，现报道如下。1临床资料1.1一般资料33例均为山医院或济南市妇幼保健院门诊就诊的患者，年龄25~34岁，平均29岁;病程2~45d，发病时间距预产期10d~7.5个月;面部肌肉瘫痪合并味觉障碍者8例，合并听觉过敏者6例，合并外耳道疱疹者1例。1.2诊断标准参照《神经病学》[1]中周围性面瘫的诊断标准：患侧额纹消失或变浅，不能做蹙额、皱眉，眼裂扩大，不能闭目或者闭目不全;闭目时瘫痪侧眼球转向内上方，露出白色巩膜;鼻唇沟消失或变浅，口角下垂，示齿时口角歪向健侧;鼓气和吹口哨时口唇不能闭合而漏气;进食时，食物常滞留于患侧的齿颊间隙内;泪点随下睑外翻，使泪液不能正常吸收而外溢。1.3纳入标准①符合上述诊断标准;②年龄20~40岁;③发病在妊娠期间。1.4排除标准①有流产倾向者;②合并妊娠期高血压疾病等严重妊娠并发症者;③中枢性面瘫者。2治疗方法取穴：分为产前与产后两种方案。①产前：基本处方为患侧阳白、太阳、四白、地仓、颊车、风池、外关;如患者有味觉减退加用患侧足三里，有听觉过敏或外耳道疱疹加用患侧阳陵泉。针刺10次后观察患者病情，如眼睑闭合无力、额纹不起恢复慢，加患侧申脉、攒竹;如口角歪斜恢复慢，加用患侧手三里、太冲。②产后：在产前基本处方基础上头面部加用患侧下关、承浆、迎香、翳风，四肢部去外关加用双侧合谷、三阴交、足三里穴(无论有无味觉改变皆加用足三里穴)，其余腧穴的加减同产前。操作：患者仰卧位，头稍扭向健侧，以便于风池穴的操作。头面部穴位采用0.30mm×25mm毫针，四肢部穴位采用0.30mm×40mm毫针针刺。产前针刺操作要求：地仓、颊车二穴相互对刺，深度8~10mm，头面部其他穴位皆浅刺3~5mm。四肢部腧穴中，外关、足三里、阳陵泉、申脉、手三里、太冲皆直刺浅刺5~10mm，但要求针体能直立不倾倒。诸穴进针后行均匀轻柔提插3~5次，幅度约1mm，不强求有针感，留针20min。产后针刺操作要求：面部诸穴操作同产前，依旧浅刺轻刺;肢体腧穴采用常规操作，进针后行均匀轻柔提插手法，幅度1~2mm，得柔和酸胀针感即止。阳白与太阳、地仓与颊车分别接KWD-Ⅰ型电针仪，采用疏密波，1Hz/Hz，刺激强度以患者自感穴位处有轻微跳动为度，不可强刺激，留针20min。每日治疗1次，治疗5次休息2d，15次为一疗程，2个疗程后评定疗效。未按照疗程完成针刺且未痊愈便因分娩停止治疗者，其产后治疗次数随产前的治疗次数而定，保证2个完整疗程的治疗，即1个疗程产前治疗次数2个疗程，产后再治疗1个疗程;产前治疗次数1个疗程，产后再治疗2个疗程，治疗结束后评定疗效。所有患者在治疗过程中如依据疗效评定标准已评为痊愈即可停止治疗，无需完成规定疗程的针刺治疗。3疗效观察3.1观察指标参照House-Brackmann(H-B)面神经功能分级标准[2]评分。H-B评分分为6级，Ⅰ级正常，计5分;Ⅱ级轻度功能障碍，计4分;Ⅲ级中度功能障碍，计3分;Ⅳ级中重度功能障碍，计2分;Ⅴ级严重功能障碍，计1分;Ⅵ级完全麻痹，计0分。3.2疗效评定标准参照House-Brackmann(H-B)面神经功能分级标准[2]拟定疗效评定标准。痊愈：面部症状体征消失，外观如常，面肌活动如常;显效：面部症状体征基本消失，面部静止时外观如常，做表情时有轻微功能障碍;好转：面部症状体征部分改善，面部静止时外观可见部分不自然，做表情时仍可见一定的功能障碍;无效：经治疗面部症状体征无改善，或出现面肌痉挛、联带运动及倒错现象。3.3统计学处理采用SPSS20.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差()表示，采用配对样本t检验，以P0.05为差异有统计学意义。3.4治疗结果(1)患者临床疗效33例患者中，痊愈25例，占75.8%;显效4例，占12.1%;好转3例，占9.1%;无效1例，占3.0%。总有效率为97.0%。(2)患者治疗前后H-B评分比较治疗前患者H-B评分为(1.45±0.75)分，治疗后为(4.57±0.87)分，治疗后H-B评分明显高于治疗前(P0.05)。4体会中医学认为妊娠妇女血聚养胎，致使面部脉络空虚，风邪易乘虚侵袭面部筋脉，引起气血阻滞，肌肉纵缓不收导致面瘫。本研究处方中颜面部取穴主要针对口眼部的症状，以阳白、太阳、四白三穴围眼一周，治疗眼睑闭合不全及额纹不起，以地仓、颊车二穴相互透刺以正口唇歪斜。风池既为祛风要穴，也是前病治后的要穴，虽位于脑后，对在前的颜面五官病证也有很好疗效。产前远道取穴以外关易合谷，外关为八脉交会穴之一，通于阳维脉，《难经·二十九难》中记载：“阳维为病苦寒热”，用之可除寒热邪气，而且外关性轻灵走上，历来为治疗头面官窍病的要穴，因此外关功同合谷而无合谷之弊。如病变累及面神经的鼓索支会出现味觉的减退，可加用足三里穴。脾开窍于口，饮食口味为脾胃之气上潮而成，味觉改变当理脾胃。另外，足阳明胃经在面部的循行广泛，《灵枢·邪气藏府病形》中曰：“诸阳之会，皆在于面……中于面则下阳明”，提出邪气乘人之虚中于面部主要侵袭人的阳明经，故取足三里调理脾胃并疏通阳明经脉。如病变累及面神经的镫骨肌支及膝状神经节，会出现听觉过敏及外耳道疱疹，可加用患侧阳陵泉穴。暴病多实，突然出现的耳部病变多责之少阳火，手足少阳经皆“从耳后，入耳中，出走耳前”，故取阳陵泉配合外关手足少阳同名经配穴以疏利少阳火邪。以上为面瘫的基本取穴，除此外还有以下几点需要注意：①产前少取穴，轻刺激。妊娠妇女情绪过于紧张、焦虑或恐惧时，会出现心理应激反应，使去甲肾上腺素分泌增加，从而影响子宫收缩力[3]，可引起胎动不安甚或流产等不良后果，对体质虚弱的孕妇尤其如此。因而本处方在取穴方面注意少取穴，手法采用轻刺、浅刺，使孕妇易于接受，以免伤及胎气。②按需加穴。面瘫一病看似症状相似，其实有部位深浅、感邪性质、体质差异等诸多不同，因而其病程及治疗难度不尽相同。往往会出现患侧颜面某一部位的恢复较其他部位缓慢，这时要有针对性地加用一些穴位。针刺10次后，如患者上眼睑闭合不全，额纹不起恢复较慢，可加用申脉、攒竹穴。《灵枢·经筋》指出足太阳经筋联系“目上纲”，即上眼睑，足太阳的经脉走行“起于目内眦，上额交巅”，故足太阳经穴可治疗上眼睑及前额部的病变。申脉为八脉交会穴通于阳跷脉，跷脉司目之开合。取用攒竹与申脉二穴一上一下有标本配穴之义。如患者口角歪斜、鼓腮漏气恢复较慢，可加用手三里、太冲，因大肠经“还出挟口”，肝经“下颊里，环唇内”，二穴作为两条经脉上的代表穴，可疏通相应经脉以正口歪。③分期论治。妊娠期间发生的面瘫并非都能在产前痊愈，如前所述，有些要迁延至产后。对产后这一时期的治疗鲜有医家论述。分娩后产妇有两大变化，一是原有的禁针穴位禁忌消除;二是由于分娩后短期内气血亏虚，正气不足。针对这些情况，针灸治疗的方案也要有相应的变化，在面部改用多针浅刺法。加用下关以正面颊，承浆以正口歪，迎香恢复患侧鼻唇沟变浅，翳风增强祛风力量。针对产后气血俱虚，加用产前的禁忌穴位合谷、三阴交，与足三里同用，均双侧取穴，以收补气养血之功。李世珍[4]认为合谷、三阴交相配有类似八珍汤之效，而合谷与足三里相伍亦有补中益气的作用。诸穴远近结合，共奏扶正祛邪之功。④其他注意事项。孕妇往往对自己的身体过度