心与小肠相表里的微生态学基础心与小肠

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传统中医理论有“心与小肠相表里”的观点，而这一观点在古代中或未得到充分的解释，而在现代微生态学研究的背景下，这一理论或许有被重新认识的必要。中医理论中“心”的功能不仅包含了现代医学循环血液的功能，更可“主神明”，即调节精神，中医的“小肠”或许并不单纯用于描述解剖意义上的小肠，而是用来概括消化系统与精神状态的某种联系，中医学“心与小肠相表里”的认识，或能用肠道菌群研究的结论予以佐证和发展。本文以肠易激综合征（IBS）为例，探讨心与小肠相关理论在此类身心疾病的诊断和治疗中发挥的作用。IBS以腹痛、腹泻或便秘为主要症状，多伴心烦、焦虑、抑郁，发病易受精神因素影响。IBS发病与慢性心理应激引起的脑—肠轴功能紊乱等因素密切相关。脑—肠轴是联系中枢神经系统（CNS）与内分泌、肠神经系统等的主要双向通路之一，中医或将相似的概念以心、脑、小肠及其之间的联系来表述。

1心与小肠相表里——中医概念梳理

“心与小肠相表里”，或是古人发现“心烦、舌赤、口舌生疮”与“尿少、尿痛、尿热赤”这两组证候常伴发，推测它们之间或具备特殊联系而形成，而其对应了“心”“脑”“神”等多个中医概念。

1.1“心”与“脑”概念的相似内核

中医的“心”虽与现代医学的心脏在生理功能上相似，但亦与神经系统及代谢功能等有关，其形态界限并非功能边界。中医理论认为IBS发病多与情志失调有关，其调控以“心”的作用为主。如《类经》记载：“五神藏于五脏而心为之主”，强调了心的主要功能是调节情志。心对形神机能的主宰和整合作用，其实体现了“心”包含脑功能之意蕴。《医宗金鉴》曰：“脑为元神之府，以统全身”，在以重在描述功能而非解剖结构的中医背景下，表明“心”与“脑”描述的是相同范畴的人体功能，即现代医学中脑的功能。

1.2经脉是“神”与“肠”联系的基础

传统理论中的心、小肠与现代解剖学中的心、小肠并不完全相同，经络学说中的心与小肠相联系，可理解为人的精神活动与消化系统间相互影响、相互作用。结合经脉理论，可进一步认识到，主神明与主运化功能的脏器在经络走势、发病症状上的相互联系：经络走势上，小肠经、胃经、大肠经三者脉络走向与心经、心包经均为从鸠尾以下走行至脐上二寸的脘腹等区域，《直指方》说：“心之包络，与胃口相应”，《灵枢·经别篇》指出：“足阳明之正……属胃……上通于心”，可见经脉是心与胃肠间联系的中医学物质基础。而经脉作为古人对人体脏腑之间联系的“示意图”性质的描述，亦表明了古代医家对精神疾病发病与消化道疾病发病的潜在关系已经有所注意。

而《素问·至真要大论》说：“诸痛痒疮，皆属于心”，即疼痛类症状与“心”有关。吴焕淦等从经络、腧穴、神经科学等方面发现小肠通过Ｓ细胞分泌促胰液素，促使心排出量增高，并结合脑肠肽NPY和5-HT可参与D-IBS脑肠轴异常机制的调节，最终导致腹痛等症状，证实了“情志”与“胃肠”联系的神经科学事实，与“经脉”表达的联系内容一致。

综上，在论证“心与小肠相表里”时，不应局限于“心”和“小肠”的绝对解剖概念，而应综合考虑现代医学中大脑、脊髓、肠道菌群等的功能，从而用现代微生态学的成果重新认识中医。

2心身医学——来自微生态学研究的启示

中医药、针灸的取效过程都介入和利用了微生态系统的功能，中医学的许多原理都包含着微生态的内容和机制。

IBS是在特殊个体的基础上，以神经内分泌—免疫系统为中介，受社会心理因素刺激而触发的心身疾病。脑—肠轴概念的提出为进一步认识内脏高敏感、精神心理因素等对IBS的影响提供了理论基础，将对IBS认识从胃肠局部提升到身体整体层面，而精神症状与胃肠症状相关是其重要组成部分。

2.1心与小肠相表里的微生态学基础

我们曾探讨过肺与大肠相表里的微生态学基础，并指出菌群在肺—肠联系中起着重要的作用，很可能是经脉联系肺肠的物质基础之一，类似的，心与小肠的表里关系，亦具有相关的微生态学依据。

《医经精义便谈·上卷》描述：“小肠中所盛者，只是食物……食主化血，食物在小肠皆化为液以出于连纲，遂上奉心而生血，所以小肠为心之腑，乃心所取材处”，原文重在指出，食物在小肠化生为造血的原材料，最终在心中产生血液。古人对心与小肠相表里的认识是朴素的。

以“血”作为其联系的物质基础。而微生态学对解剖意义上的“心”或神智变化与肠道菌群的关系已有研究：冠心病患者与健康人群的肠道菌群结构差异较大，致病菌数量多，而拟杆菌数量低[；克利夫兰医学中心首次提出调节肠道菌群治疗心脏病的策略，再次说明“肠”对解剖意义上“心”的影响；抑郁症、自闭症、阿尔茨海默病、亨廷顿病等都与肠道微环境密切相关，进一步说明“心与小肠相表里”表达更多的是精神类疾病与胃肠道异常状态的联系；迷走神经感觉纤维可被胃肠道及肝脏门静脉循环系统中的营养物质、代谢产物及代谢调节因子激活提示心与小肠联系存在“外周通路”；功能性胃肠道紊乱常伴随神经系统疾病。肠道菌群、黏膜免疫和肠道神经系统形成互作网络，构成神经系统疾病相关的肠功能失调的病理生理学基础，从微生态学角度直接论证了心与小肠的表里关系，是对中医思想的一种有力证明。

2.2情志改变的宿主—菌群互作

中医“心与小肠相表里”的观点，其部分内涵可被现代医学的“脑—肠轴”理论解释，如理解为中枢神经系统与肠道菌群的密切关系，这种关系并非单向的而是“互作”。肠道菌群可通过免疫系统影响大脑及思维意识活动，压力改变肠道菌群，影响压力激素和脑源性神经营养因子（BDNF），菌群调控5-HT在血液和大脑中的水平，引发焦虑行为。在多发性硬化小鼠模型中，小神经胶质调控星形胶质细胞，肠道菌群可不同程度激活神经元，而神经系统反则影响菌群与免疫系统的对话。

精神疾病患者的肠道菌群常会发生变化，其代谢产生的短链脂肪酸可作用神经系统，而色氨酸代谢可影响5-HT水平而影响行为。粪菌移植显著改善自闭症谱系障碍患者的胃肠道及自闭症症状，提示肠道菌群结构改变与精神类疾病的发病间存在潜在的因果关系。胃肠道迷走神经信号可促进由海马介导的记忆。通过多组学、系统生物学、基因组学和跨生物界综合研究，探索可能的环境—宿主—微生物之间的因果关系、原理，有利于发展个性化医疗。中医“因人制宜”的治则亦与此一致，而现代医学丰富了这一认识并且在临床中进行了应用

3心理肠胃学——“心身相关”理念的临床应用

3.1心理肠胃学的临床运用

对14万名IBD患者进行的回顾性队列研究显示，IBD患者帕金森症发病率显著高于健康对照，相比于未接受抗TNF疗法（增强免疫，平衡体内微生态）的患者，IBD患者使用抗TNF疗法后，帕金森症发病率显著降低。而当IBS患者诊断有精神失调时，通常存在2类情况：（1）精神失常可加重胃肠道症状；（2）同时患有IBS和精神失调，进行精神疾病方面的治疗后，肠道症状也得以改善等。在中医门诊中，IBS患者伴有失眠、焦虑等情志改变的情况也很常见。同样，胃肠道症状是自闭症谱系障碍患者的常见并发症，许多社会心理因素与肠胃疾病的发生密切相关。心理肠胃学（psycho-gastroenterology）正逐渐被用于肠胃疾病的临床实践，针对患者的焦虑等不适，用脑—肠心理疗法管理。如以积极心理学的方法防止心理状态和躯体症状互相加重，基于对患者的早期干预，减少由心理因素导致的疾病恶化，具体包括认知行为疗法和肠道定向催眠，有助于改善促进恢复和自我调节。

3.2心理肠胃学对中医现代化启示

自闭症小鼠的肠道罗伊乳杆菌减少，其丰度与脑内GABA受体亚基表达水平正相关，自闭症相关遗传突变可影响特定肠道细菌丰度，补充罗伊乳杆菌可改善自闭症小鼠症状提示益生菌或能治疗精神疾病，而类似事实在中医领域已经被多次论证。

运用针灸可调节肠道微环境中5-HT含量，影响意识，柴胡疏肝散可调节免疫影响肝郁型大鼠的行为，在生理机制上表明肠黏膜免疫可能是肠道微环境与神明相关的作用通路之一，神经系统可能是肠道微环境与精神密切相关的网络系统。广泛的神经免疫性疾病中存在肠道菌群改变，通过饮食和营养可重塑肠道菌群，为治疗或预防神经免疫和神经炎性疾病提供思路。现代医学的发展可以为更好地理解和研究传统中医理论提供科学依据，实现去伪存真的目标。

心与小肠的关系　心与小肠通过经脉的络属构成表里关系。心脉属心，下络小肠，小肠之脉属小肠，上络于心，心属里，小肠属表。二者经脉相联，故气血相通。生理情况下两者相互协调，心之气通于小肠，小肠之气亦通于心。在病理情况下则相互影响，如心火过旺时，除表现口烂，舌疮外，还有小便短赤，灼热疼痛等小肠热证和证候，叫做“心移热于小肠”。若小肠实热，亦可顺经上于心，则可出现心烦，舌尖糜烂等症状，治疗上即要清泻心火，又要清利小肠之热，相互兼顾，才能取得良好的疗效。