难治性抑郁症的应对策略

原创师建国心声经典

目录

1、难治性抑郁症概述

2、难治性抑郁症临床识别

3、难治性抑郁症评估及管理

4、难治性抑郁症的治疗原则

5、常用的抗抑郁药物

6、联合用药

7、强化策略

8、抗抑郁剂联用物理治疗

9、抗抑郁剂联用心理治疗

10、综合疗法

5、常用的抗抑郁药物

（1）一线推荐药物：

SSRIs（氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰）。

SNRIs（共病糖尿病或周围神经痛首选）：文拉法辛、度洛西汀。

NaSSAs：米氮平（食欲下降、睡眠紊乱首选）。

NDRIs：安非他酮（体重影响小，戒烟首选）。

SARIs：曲唑酮（较好镇静作用，适用于激越或者睡眠障碍者）。

褪黑素MT,/MT,受体激动剂和5-HTc受体拮抗剂：阿戈美拉汀（适用睡眠障碍者）。

多模式机制新型抗抑郁药物：伏硫西汀（模具有改善认知的作用）。

氯胺酮非竞争性，高亲和力的谷氨酸NMDA受体拮抗剂。可选择性抑制丘脑内侧核，阻滞脊髓网状结构束的上行传导，兴奋边缘系统。它的神经生理作用涉及皮质边缘环路，这可能是其抗抑郁和其他神经生理作用的基础。

（2）二线推荐药物：

TCAs：阿米替林、氯米帕明(抗强迫疗效肯定)、丙咪嗪、多塞平（小剂量3mg~6mg/d常用失眠障碍治疗）。

四环类抗抑郁药物：马普替林。

（3）三线推荐药物：

①单胺氧化酶抑制剂（MAOI）

吗氯贝胺（RMAOI，可逆性单胺氧化酶再摄取抑制剂）。换用单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）。由于耐受性不佳、药物相互作用风险及饮食忌口等问题，MAOIs通常不应作为一线或早期抗抑郁治疗手段。

一般而言，MAOIs不推荐与SSRIs、SNRIs、TCAs联用，且通常需要洗脱期。就疗效而言，一项综述发现，MAOIs治疗早期难治性抑郁患者的疗效优于TCAs，但这一优势随着既往治疗失败次数的增加而下降。司来吉兰有透皮贴剂剂型，且6mg剂型无需限制日常饮食。

②单胺能抗抑郁药

?沃替西汀

FDA年批准沃替西汀用于抑郁症的治疗，它是一种5-HT再摄取抑制剂，同时也是5-HT1A受体激动剂、5-HT1B受体部分激动剂，以及5-HT3、5-HT1D、5-HT7受体拮抗剂。最近包含13项研究的临床回顾表明，沃替西汀具有显著的抗抑郁作用，值得一提的是，SSRI/SNRI单药治疗无效的患者换用沃替西汀的响应率、缓解率都显著高于阿戈美拉汀，且耐受性好，停药率低。

正在使用MAOIs或近期才停用MAOIs的患者和在使用MAOIs前开始使用5-羟色胺能抗抑郁药或近期才停用SSRIs和SNRIs，就开始使用MAOIs的患者会产生严重甚至致命的不良反应。禁止沃替西汀与MAOIs合用，停用沃替西汀后21日内禁止使用MAOIs，停用MAOIs后14日内禁用沃替西汀。与强效CYP2D6抑制药(如氟西汀、帕罗西汀、奎尼丁等)合用，沃替西汀应减半。

?二甲磺酸赖右苯丙胺

FDA批准用于治疗注意力缺陷多动障碍(ADHD)成年患者。

避免在两种抗抑郁药物试验失败后开始第三种药物试验。当患者对两种抗抑郁药都没有响应时，此时最好的策略是增加药物强化治疗而不是换用第三种抗抑郁药。

什么情况下禁止使用二甲磺酸赖右苯丙胺?对苯丙胺或本品的其他成分有超敏反应患者禁用。给予单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)14天内，禁用本品。单胺氧化酶抑制剂(MAOls)与本品禁止联合给药。心血管病、神经衰弱的人禁用。对甲状腺功能亢进患者禁用。光眼患者禁用。

哪些情况下谨慎或者避免使用二甲磺酸赖右苯丙胺?心、肝、肾功能不全的患者慎用,小于6岁的儿童安全性和有效性尚未建立，建议慎用。老年患者使用时，剂量选择从低剂量开始。哺乳妇女应权衡利弊，在哺乳期间选择停药或停止哺乳。二甲磺酸赖右苯丙胺与一些药物可以相互作用、相互影响。如果你正在使用其他药物，使用二甲磺酸赖右苯丙胺前请务必告知医生，并咨询医生是否能用药，如何用药。

（4）四线抗抑郁药物

①谷氨酸调节剂

谷氨酸是一种中枢神经系统兴奋性神经递质，其离子型受体包括N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体、海人藻酸受体和α-氨基-3羟基-5甲基-4异嗯唑（AMPA）受体。这些受体的作用包括识别和引发细胞内信号、负责维持突触可塑性、学习和记忆。

?拉尼西明

NMDA受体中度拮抗剂。

?美金刚

NMDA受体低中度拮抗剂。已批准用于治疗老年痴呆症，然而美金刚抗抑郁作用的研究结果基本上是负面的。

?利鲁唑

谷氨酸释放抑制剂。FDA推荐用于治疗肌萎缩侧索硬化症，研究表明利鲁唑50-mg/d治疗8周，MADRS评分显示抑郁症状显著改善。此外，利鲁唑合并抗抑郁药治疗还能改善焦虑症状。

②抗胆碱能药物

?东莨菪碱

常用晕车药，是一种竞争性抗毒蕈碱（特别是毒蕈碱M1受体）化合物。能快速（3天内）缓解抑郁和焦虑症状，对于初始治疗的患者效果更佳，数据还显示，相较于男性来说，女性患者的受益更大。

?美加明

过度刺激烟碱受体在某些情况下也可以导致抑郁状态，因此，烟碱受体拮抗剂可能发挥抗抑郁作用。

③睾酮

男性主要性激素——睾酮，表现出有抗抑郁药的性能，但其作用的确切机制仍不清楚。研究者推测，大脑海马区域参与记忆的形成和调节应激反应的特定信号途径在睾酮发挥抗抑郁过程中起着重要作用，与男性相比，女性患抑郁症的可能性高出了两倍多。男性性腺功能减退，体内雄性激素不产生或水平低，那么罹患抑郁和焦虑的风险也会提高。睾酮替代疗法已被证明能有效地改善情绪。

④抗炎药

约三分之一的抑郁症患者在他们的血液中有较高水平的炎症标记物。新的研究表明持续的炎症以抑郁症的方式影响大脑，例如快感缺乏。通过阻断炎症或其对大脑的影响，我们可以扭转快感缺乏并帮助那些难治性抑郁症患者。

英夫利昔单抗，一项随机双盲安慰剂对照研究显示，静脉注射英夫利昔单抗能显著改善患者的抑郁症状。

塞来昔布，属于氧化酶-2(COX-2)的特异性抑制剂，具有NSAIDs的抗炎镇痛作用，已被用于心境障碍的辅助治疗。

⑤中草药

圣约翰草提取物主要用于轻中度抑郁症的治疗，主要药理成分贯叶金丝桃素和贯叶连翘。

疏肝解郁胶囊治疗轻中度抑郁症属肝郁脾虚证者，主要药理成分贯叶金丝桃、刺五加复方制成的中成药胶囊制剂。

巴戟天寡糖胶囊：治疗中医辨证属于肾阳虚证者的轻中度抑郁症。

研究表明：换用三环类（3项研究）：20%－30%有效率；换用SSRIs（4项研究）：42%to71%有效率；换用不同类型药物，10项研究报道：20%to40%有效率。

可以利用对相关症状具有明显疗效的抗抑郁药治疗（例如，SSRI治疗抑郁症和焦虑症；度洛西汀治疗抑郁症和疼痛）。也可以采用针对相关症状的专门药物治疗（例如，喹硫平或普瑞巴林用于焦虑，以及用于疼痛的各种镇痛药）。

参考文献

1.ChrisAiken.Treatment-ResistantDepression:7StepstoBetterOut