一例急性高心排心力衰竭并难治性休克病因可

一个患者的真实信息分阶段呈现给临床专家(DRSDurtenfeld和Hsue)，他们对这些信息做出解释，并与读者分享他们的推理。下面是作者们的讨论

患者病史介绍：一名52岁的男性建筑工人在工作前出现1周的疲劳和间歇性胸骨下胸痛及呼吸困难2天，并就诊于急诊科。在病程的当日，他出现极度的全身无力和呼吸困难。他几年前从墨西哥移民过来，据交代每天喝1到3瓶啤酒。他没有服用药物、维生素或补剂。

Durstenfeld博士：这位患者表现为亚急性的劳累、胸痛和呼吸困难，与新发的心力衰竭有关，可能是急性斑块破裂引起的心肌缺血或需要缺血。最初的鉴别诊断是广泛的，第一步是考虑诸如ST段抬高心肌梗死、主动脉夹层、心包填塞、心律失常和肺动脉栓塞等紧急情况。

患者病情(续)：到达急诊室时，他出现了低血压(85/52mmHg)、心动过速(次/min)和呼吸急促(28次/min)，精神状态正常，颈静脉搏动增强，心音正常，没有杂音或奔马律，肺部上肺可闻及湿性啰音，四肢温暖，没有水肿。他的脉搏尚可，四肢血压对称，神经学检查正常。

实验室检查异常包括白细胞计数25×cells/mL，肌酐2.5mg/dL，肌钙蛋白7.4mmolg/mL，阴离子间隙29，乳酸11mmol/L，B型利钠肽pg/mL，D-二聚体在正常范围。心电图表现为窦性心动过速，PR段轻度压低，T波倒置。胸片显示为肺水肿改变的肺部多灶性浸润

Durstenfeld:博士：他的体检有左心衰竭的证据，最令人惊讶的特征是四肢温暖，脉搏有力；实验室显示严重的低灌注。排除ST段抬高心肌梗死后，急性心力衰竭和推测心源性休克的鉴别诊断始于非ST段抬高心肌梗死，可能是二尖瓣返流引起肺水肿。在旧金山，心内膜炎并不少见，尽管缺乏明显的危险因素，医院服务于不同的患者群体，因此心内膜炎引起的主动脉瓣关闭不全也有可能。在急性重度主动脉中高充盈压力下杂音可能不明显。心肌病通常不表现为高心输出量，但伴有全身炎症反应的急性肌包炎可以解释心力衰竭和血管扩张，导致血管阻力降低，从而使心输出量高于正常。我们还考虑脓毒症合并脓毒症心肌病，并以肺炎为感染灶。我们想到了甲状腺功能亢进症和其他导致高心排的心力衰竭的原因。为了提高鉴别诊断，下一步包括超声心动图和左右心导管检查。

患者病情(续)：超声心动图显示左心室功能轻度降低，射血分数40%-45%，心室侧壁运动减低，右心室功能正常，心输出量高，肺动脉压升高，没有明显的瓣膜疾病。气管插管后，他被紧急送往心导管实验室，发现轻度非梗阻性冠状动脉疾病。右心导管术显示右心房压升高16mmHg，毛细血管后肺高压(平均肺动脉压35mmHg)，肺毛细血管楔压22mmHg，肺血管阻力1.1Woods单位，热稀释心输出量高达12L/min(心输出指数6.2L/min/m2)，FICK(指数，11L/min/m~2)心输出量高，体循环阻力低(dynes?s?cm-5)，肺动脉血氧饱和度达84%。

Durstenfeld博士：高输出量心力衰竭的定义是心脏指数≥为4L/min/m2，充盈压升高或肺动脉高压的心力衰竭。我们在鉴别诊断中考虑了常见的病因。1他没有贫血或肥胖。甲状腺功能和肝功能(包括凝血酶原时间和血小板)均正常。他没有肺部疾病、骨髓增生综合征或派杰氏病（Pagets病）的证据。心导管检查没有发现心内左向右分流，他也没有动静脉瘘。最初的主要诊断是不明原因的感染性休克，因此他接受了经验性的广谱抗生素治疗。由于他的心电图、超声心动图和冠状动脉造影，也被认为是心肌炎，但不能解释他的高心输出量。

病人病情(续)：病人因血管扩张性休克和高输出量心脏而住进心脏监护病房。他因初步猜想为脓毒性性休克合并脓毒性心肌病而接受经验性治疗，但没有好转。他在较低压力支持下维持着机械通气。由于肾功能衰竭无尿和充盈压力升高，开始进行连续性肾脏替代治疗。在没有急性中风影像证据的情况下，他出现了瞳孔不等大、颅神经VI麻痹和颅神经III麻痹。入院24小时后放置肺动脉导管，以调整他的治疗。尽管使用了最大剂量的去甲肾上腺素、肾上腺素、血管加压素和去氧肾上腺素，他仍然处于高充盈压下的血管麻痹性休克状态(图1)。他的心输出量和血压下降，乳酸升高。激素、氯化钙、维生素B12、抗坏血酸和亚甲蓝对他的血流动力学没有影响。当他的心脏指数降至2.2L/min/m2以下时，谨慎使用了多巴酚丁胺并严密监测。一个多学科研究小组认为机械循环支持对血管扩张性休克没有帮助。到36小时时，血培养仍然没有生长，计算机断层成像显示没有感染源或心外分流。

图1。服用硫胺素前后的血流动力学和血管升压药。

病人的血压恶化，需要增加血管升压剂的剂量。注射硫胺素后2小时内，血压升高，血管升压剂开始撤离。心输出量改善，乳酸酸中毒缓解。硫胺素注射36小时后，患者停用所有血管升压剂。BP血压；CI心脏指数；CO心输出量；CRRT连续性肾脏替代治疗；CVP中心静脉压；MAP平均动脉压；MVO2混合静脉血氧饱和度；PA肺动脉；PCWP肺毛细血管楔压；SVR全身血管阻力。

Durstenfeld博士：总而言之，这位既往健康的男性表现为急性高输出量心力衰竭、血管扩张性休克和持续性乳酸酸中毒。当他对血管升压药物和抗生素没有反应时，我们考虑了血管扩张性休克和高输出量心力衰竭的更不寻常的原因。脚气病可以以一种急性暴发性形式出现，称为Shoshin脚气病。虽然他在病史中除了只有适度的饮酒量并没有特定的危险因素，但我们给他注射了硫胺素。

患者病情(续)：静脉注射硫胺素（维生素B1）毫克。他的血压在几分钟内急剧上升(图1)。他的全身血管阻力和心脏指数增加，他的乳酸下降。连续性肾脏替代治疗重新开始，并提高速度以滤出液体。36小时内撤除升压药。他的脑神经异常消失了，并拔管且停止了持续的肾脏替代治疗。继续静脉注射硫胺素mg，每8小时一次，连续3天。血液硫胺素水平和红细胞医院实验室安排的，但在服用硫胺素之前没有进行。

Durstenfeld博士：诊断脚气病的关键是要有很高的怀疑指数，特别是对有危险因素的患者，因为实验室检测的特异性很差。具有诊断性意义的是静脉注射硫胺素后几分钟到几小时内恢复。经验性硫胺素给药几乎没有副作用，因为过敏反应和不良反应很少见。

患者病情(续)：在康复过程中，他出现了四肢的神经性疼痛、间歇性的眼球垂直震颤和谵妄。在病情的第10天进行的心脏磁共振成像显示双心室功能正常，没有延迟的钆增强，脑磁共振成像显示左侧乳头体点状强化，与硫胺素缺乏一致(图2)。他最终补充病史说，由于非正规就业，前几个月食物吃得少，啤酒喝得多。他的住院过程因应激性溃疡引起的上消化道出血而复杂化，十二指肠活检没有显示。他的住院过程因应激性溃疡引起的上消化道出血而变得复杂，十二指肠活检没有显示饮食方面硫胺素吸收不良的病理改变。他开始使用赖诺普利和美托洛尔，并从静脉注射过渡到口服硫胺素mg，tid。出院后1个月复查超声心动图正常。由于他的神经病(很可能是由硫胺素缺乏引起的重症神经病)，经过长时间的康复后，他不再能够从事建筑工作，但在其他方面取得了显著的康复。

图2。康复后心脏和大脑的核磁共振成像。

心脏磁共振成像显示心脏大小和功能正常，无延迟钆增强(左)。脑部核磁共振成像(右)显示左侧乳头体出现点状强化，如箭头所示，与硫胺素缺乏一致。

Durstenfeld博士：通过治疗，他急剧的恢复与Shoshin脚气病的报道是一致的。他的神经系统症状的发展与与韦尼克脑病一致的脑磁共振成像证实了硫胺素缺乏症的统一诊断。这名患者没有典型的脚气病所涉及的营养不良或酗酒的程度，但可能他的酒精摄入量比所描述的要多，他可能隐瞒了他真实的酒精摄入量和症状的时间进程。

讨论

硫胺素(维生素B1)是三羧酸循环和磷酸戊糖途径中有氧代谢的重要辅助因子，其缺乏会导致脚气病。脚气病流行于在19世纪的东亚地区，最早在中国古代被描述，因为碾米可以从外壳中使硫胺素丢失。年，Kanehiro在日本海军中通过将船只随机分配为大米和其他食物研究并消除了这种疾病。ChristaanEijkman因发现硫胺素缺乏导致脚气病于年获得诺贝尔生理学或医学奖。

硫胺素缺乏症的全球发病率尚不清楚，但多达30%的心力衰竭和脓毒症患者存在硫胺素缺乏，饮食中的硫胺素缺乏症在东南亚仍然很普遍。其危险因素包括严重营养不良、慢性酒精中毒、监禁、难民、社会隔离、减肥手术袢利尿剂。硫胺素缺乏的检测仍然具有挑战性；血液中的硫胺素水平不能反映整个身体的储存量，在急性疾病中水平很低。红细胞转酮醇酶活性或硫胺素焦磷酸效应试验敏感性和特异性较差，需要特殊的标本处理。金标准是高效液相色谱，但由于昂贵很少在临床得到应用。硫胺素缺乏的成年人可能出现神经症状，称为“干性脚气病”，伴有周围神经病变或Wernicke脑病，或心脏症状，称为“湿性脚气病”，伴有高排血量心力衰竭或血流动力学衰竭和多器官衰竭(Shoshin脚气病)。年MarionBlankenhorn对脚气病的诊断标准仍然适用，包括以下几个方面：心脏增大，节律规则，周围性水肿，静脉压升高，周围神经炎或糙皮，心电图的非特异性改变。年，PaulWolf和MurrayLevin在“新英格兰医学杂志”上报道了两例Shoshin脚气病：一例经尸检诊断，另一例在静脉注射硫胺一小时后恢复。尸检结果包括心肌水肿、肌肉纤维中央坏死以及线粒体损害。Shoshin脚气病患者通常在服用硫胺素后几分钟到几个小时内恢复，考虑到硫胺素测试的局限性，这种急剧的反应被认为是诊断性的。

在脚气病中，硫胺素缺乏阻碍了三羧酸循环，从有氧代谢转变为无氧代谢，乳酸和丙酮酸2积聚(图3)。这导致单磷酸腺苷增加，在骨骼肌中以腺苷的形式释放，导致血管扩张和血管阻力降低。动脉充盈不足导致肾脏灌注减少，导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活和血浆容量膨胀。乳酸酸中毒和组织对氧气需求的增加导致了心输出量增加，心脏将代谢转变为游离脂肪酸，绕过了三羧酸循环。同时，线粒体不能利用提供的氧气，导致氧摄取减少，静脉饱和度高，并高估了Fick心输出量，这就解释了热降解和Fick心输出量之间的差异

图3.Shoshin脚气病的高输出量心力衰竭和血管扩张性休克的病理生理学。

脚气病阻断了三羧酸循环，因为硫胺素是三羧酸循环的重要辅助因子。这会导致骨骼肌转变为无氧代谢、乳酸酸中毒和腺苷释放，导致血管扩张和全身血管阻力降低。肾素-血管紧张素-醛固酮系统有代偿性激活。这种病理生理学共同导致了高输出量的心力衰竭。低灌注压呈螺旋式下降，导致血管升压药物升高，乙酰辅酶A耗尽，导致血管升压反应性丧失，最终导致血管扩张性休克。ART动脉；辅酶A，辅酶A；RAAS肾素-血管紧张素-醛固酮系统；SVR全身血管阻力；VEN静脉。

Shoshin脚气病是如何从慢性硫胺素缺乏症进展得如此之快的？就像在任何休克中一样，可能会出现快速的螺旋式下降。在这种情况下，酒精(三羧酸循环中乙酰辅酶A的不依赖硫胺素的来源)的作用可能进一步将该个体转变为无氧代谢，同时增加了酒精戒断对代谢的需求。低动脉压和高静脉压造成的低灌注压可能使器官灌注恶化。血管升压药物和葡萄糖的使用在20世纪30年代被发现导致乙酰辅酶A储备的耗尽，这可能加剧了代谢紊乱。最后，血管升压的反应需要乙酰辅酶A。所有这些因素共同造成了一个不断低血压和休克的恶性循环。

结论

尽管75年来诊断和治疗没有改变，但Shoshin脚气病仍然没有得到充分的认识。特别是，临床医生应该对于高输出量心力衰竭、血管扩张性休克和乳酸酸中毒患者及早考虑的脚气病，并使用经验性静脉注射硫胺素治疗。使用硫胺素很容易逆转Shoshin脚气病，如果不及时诊断和治疗，就会致命。

----------------Circulation.Sep;(9):-.

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