周围神经损伤修复和治疗研究进展

摘要

周围神经损伤一直是临床治疗的难题，显微外科技术的发展促进了周围神经损伤的治疗。本文综述了神经吻合技术、神经移植物以及神经营养因子和基因治疗在周围神经损伤治疗的现状和进展。

周围神经损伤是感觉和运动功能缺失、劳动力丧失的常见原因[1]。显微外科技术的发展促进了周围神经损伤的治疗，简单损伤可以通过无张力下神经端端吻合来修复，当神经缺损超过其直径的4倍以上时，可应用神经移植物[2]。自体神经移植是修复复杂神经缺损的金标准，但局限性和并发症较多，可替代移植材料成为研究热点，主要包括人工合成材料、生物衍生材料和组织工程神经3大类[3]。神经营养因子及基因治疗在没有手术适应证或术后神经功能恢复时具有重要作用。本文从神经吻合技术、神经移植物以及神经营养因子和基因治疗四方面综述周围神经损伤的治疗进展。

一、神经吻合技术

1．端端吻合：

传统观念认为，端端吻合是修复神经完全断离最有效的方法。早期仅能进行神经外膜的缝合，手术损伤小、时间短，但两端的神经内容物和特定神经束无法准确对合。年Smith[4]将显微外科技术成功应用于周围神经修复，神经束膜缝合成为可能，但不同功能的神经束吻合将导致手术失败。年Watchmaker等[5]以电刺激损伤近端各神经束来区分其功能，但远端辨别能力差者不易实现，同年，严志强等[6]证实快速免疫组化法能准确显示神经干中的感觉神经纤维，但手术时间明显延长，因此，端端吻合仍存在局限性。

2．端侧吻合：

年首次报道用端侧吻合将面神经断端与副神经侧面吻合来治疗面瘫，术后运动和感觉有一定恢复，但出现了面部和肩部联带运动等问题，此后多年鲜有相关报道[7]。年Viterbo等[8]在不损伤胫神经外膜的条件下将切断的腓神经远端吻合至胫神经侧方，结果证实损伤的胫神经可以获得有效的神经植入和电刺激传导。年Terize等[9]采用神经寄养方式治疗面神经瘫痪，术后75%的患者获得理想的微笑功能，85%的患者下唇功能基本恢复。年Haninec等[10]采用端侧吻合法以腋神经修复臂丛损伤，结果表明该方法与自体神经移植端端吻合效果相当，当有条件行神经移植时他不建议用该方法。年，贾英伟等[11]经断端采用螺旋式改良缝合法端侧吻合断端神经，神经再生良好，且较常规端侧缝合法能获得更有效的神经再生。年，Liu等[12]以端侧吻合法将切断的SD大鼠腓总神经缝合至40%切除的胫神经，结果表明该方法较单纯供体外膜开窗的端侧吻合可以获得更有效的神经肌肉系统恢复，但术后早期出现供体系统的损害，术后24周时可获得有效恢复[13]。

3．侧侧吻合：

侧侧吻合是指将两相邻神经外膜切开或外膜与束膜同时切开，暴露神经纤维，将切开的两神经外膜口进行吻合。Shea等[14]研究证实侧侧吻合法可以减轻周围神经损伤导致的肌肉萎缩，改善小鼠患肢功能。但关于侧侧吻合法的报道相对较少。

4．套接吻合法：

研究发现再生的神经纤维能够选择性长入与其性质相同的远端神经，即周围神经选择性再生现象[15]。以此为基础，姜保国等[16]以大鼠自体动脉为导管，采用小间隙套接吻合法吻合神经，结果显示套接组远端神经纤维数量明显多于外膜缝合组，神经瘤的生成也明显减少。

5．非缝合法：

手术缝合为目前神经吻合的首选方式，但操作复杂，手术时间长，且缝线可导致吻合端炎症反应，甚至出现神经纤维化，生物胶粘合法及焊接法可以有效避免。Ornelas等[17]对比纤维蛋白胶粘合及缝合法发现：粘合法可明显缩短手术时间，降低手术难度，减轻炎症反应及神经纤维化，且粘合法修复的神经吻合口对位良好，神经纤维排列整齐，有利于再生轴突的生长。Barton等[18]以壳聚糖结合绿激光修复小鼠正中神经，术后1周修复部位有髓纤维数量与未切断组无明显差异，术后12周再生轴突通过吻合端，与对侧神经纤维相连续。

二、神经移植物

自体神经移植时供体部位失神经可导致感觉、运动功能障碍及移植部位瘢痕、疼痛性神经瘤的发生[19]。目前，可替代移植材料主要有生物衍生材料、人工合成材料和组织工程神经3大类。

（一）生物衍生材料

生物衍生材料的网架结构、生物力学性能接近人体组织，组织相容性好，且具有促进细胞生长、增殖、分化的微环境[3]。常见的生物衍生材料有异种或异体神经、血管、骨骼肌等。

1．异种或异体神经移植物：

与人工合成材料相比，异种或异体神经在结构上更接近自体神经，但免疫排斥反应限制了其应用[20]。同种异体神经移植物来源广泛，具备细胞黏附、细胞膜受体识别位点，且易获得不同类型神经段，是当前的研究热点[21]。免疫排斥反应可导致移植体结构破坏、基底膜管塌陷并纤维化及再生轴突无法通过等严重后果。Evans等[22]证实，同种异体神经的主要组织相容性抗原存在于许旺细胞（Schwanncells，SCs）、髓鞘及组织间隙细胞，其中SCs抗原性最强。

目前研究认为异体神经的抗原成分主要存在于活性SCs中，去细胞同种异体神经移植物（accelularnerveallografts，ANA）受到







































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