新领域超声配合肌电评价周围神经系统

超声被越来越多地应用于各种临床背景下评价周围神经系统（例如遗传性疾病、神经卡压综合征、创伤和肿瘤），从而影响到有症状患者的诊断和临床治疗。电生理学已成为评价临床的“金标准”，但是关于这种方式与超声比较的文献快速积累起来。总的来说，神经病学家对不考虑患者疾病强烈集中使用肌电图描记和超声以及结合使用这些技术对神经疾病的概念及治疗重新定义有了日益增加的领悟。

无论在同一阶段两种方式都采用还是联合单一方法或不联合，最终神经成像将取代神经生理学是个讨论的问题。注意目前文献的情况，如果以Thornbury’s评分[14]评估神经超声有效性，大多数影响上下肢神经的病理学已超过Ⅰ级（技术有效性）。对于主要的骨纤维管综合征甚至达到Ⅱ级（诊断准确有效性）。现在大量增加的是探讨Ⅲ级（诊断-思考有效性级）来决定影像方式是否有助于加强或改变临床鉴别诊断以及Ⅳ级（治疗有效性）评价超声治疗效果[9，15]。作为这种方式临床效果的判定标准，近来一个关于超声和电诊断学评价一系列连贯的病人单神经病的预期的研究向肌电图描记实验室查询神经损害的信息[9]。经过一年的系统评价研究，结果显示超声有助于确认或扩大诊断所见，在大约一半的病例超声可提供用别的方法不能发现的解剖信息，在大约25%病例，超声显示在哪手术和如何手术改变诊断和治疗方向[9]。著者认为我们只是刚开始在这个领域“剥洋葱”。基于以上考虑，本文的目的在于回顾高频超声在评价周围神经疾病患者的主要临床应用，也包括一个关于正常解剖和超声扫查技术的简短介绍。正常解剖和超声扫查技术采用当前的高分辨力探头，超声可对神经直接成像并显示内部结构，包括固定于高回声背景（神经外膜）下的许多低回声结构（神经纤维束）[16]。通常神经是柔软可变形的结构，形状可由圆形变为椭圆形，取决于神经走行的解剖通路的宽度以及与神经关联的周围结构的突起。另外神经是运动的，常能在探头稍加压或患者运动时看到在动脉、肌腱或肌肉表面滑动。在超声检查中神经很少各向异性，不像肌肉和肌腱，正确成像不必要求超声束垂直入射。在关节周围，神经横穿过狭窄的骨纤维管道，由于神经纤维束紧密包裹和局部神经外膜量减少可表现为更同质的低回声[17]。在整个肢体短轴平面仔细扫查对于识别神经是必要的（图1A）。由于长轴切面上神经纤维束易于与在同一平面经过的肌肉和肌腱的回声混淆，所以长轴扫查对于识别神经来说效果差一些。小的神经与邻近小血管鉴别困难时，多普勒成像有助于诊断。虽然由于神经的位置表浅和没有骨骼干扰，所有肢体神经都能显示，但是周围神经系统不是都能用超声描述。大多数脑神经神经根从背侧、腰和骶棘退出，交感神经链、腹部内脏神经由于走行太深或位于骨性结构中间不能显示。神经位置较深由于常见于过度肥胖病人，评价可能更困难。通常位于肌肉中的神经较被脂肪包绕的神经更易于描述。

解剖变异在周围神经系统常规超声检查中，可识别许多解剖变异。例如正中神经分叉伴或不伴前臂正中动脉存留（图1B）。另外，沿神经走行的外部异常如骨骼异常（如肱骨髁上突起和正中神经Struthers韧带）、附属物出现或肌肉异常都能对神经造成压迫产生相应的临床病变。在这些病例，超声可识别神经功能障碍的原因。类似的，先天性肘管支持带缺如可引起关节活动过程中尺神经不稳定。在这种情况下，肘关节完全屈曲过程中动态扫查可连续描述内上髁上方尺神经周期性脱位[21]。三头肌内侧头突起的脱位（三头肌断裂综合征）可与尺神经脱位联合发生。