负压封闭引流联合医用三氧水冲洗治疗糖尿病

糖尿病足是由于糖尿病血管病变、神经病变及感染等多个因素造成，是导致糖尿病患者截肢(或截趾)或死亡的重要原因。近年来由于生活方式的改变、生活环境的污染等因素，糖尿病的发病率明显上升，其中尚有50%的患者缺乏对自身疾病的认识，各地区的发病率也有着较大的差异，为5.3%～10.5%，我国糖尿病足的发病率明显高于国外，约占糖尿病病人的14%，而糖尿病足患者中的截肢率约为21%～66%。糖尿病足感染是截肢治疗的主要原因。传统换药方法治疗糖尿病足效果差、治疗时间长，已逐渐被负压封闭引流技术(vacuumsealingdrainage，VSD)所替代。VSD的应用是难愈性创面治疗的里程碑，尤其对于糖尿病足患者的创面疗效显著。但单纯应用VSD会因引流管中分泌物的干结引起引流管的堵塞，而致创面感染加重，所以临床上多采用生理盐水冲洗。本研究探讨VSD联合医用三氧水冲洗治疗糖尿病足的临床疗效。

资料与方法

临床资料

选择年6月至年6月在医院内分泌科诊治的糖尿病足患者83例纳入标准：（1）糖尿病伴糖尿病足按Wagner病变分级为Ⅱ～Ⅳ级（2）糖尿病足的创面形成时间超过4周；（3）年龄40～70岁。排除标准：（1）对臭氧过敏者；（2）近三月内做过臭氧或VSD治疗者；(3)创面处存在肿瘤者；(4)Wagner分级Ⅴ级者；(5)甲状腺亢进患者及葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患者；(6)患侧下肢血管阻塞者；(7)近期接受激素、化疗、糖皮质激素者；(8)经治疗不能纠正低蛋白血症、重度贫血、血糖水平不平稳者；(9)妊娠或哺乳期妇女；(10)滥用药物或酗酒者；(9)妊娠或哺乳期妇女；(10)滥用药物或酗酒者；(11)不能配合治疗者。根据住院号按照随机数字表法分为对照组45例与观察组38例，两组在年龄、性别、病程、Wagner病变分级、创面面积等比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性(见表1)。本研医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签订知情同意书。

方法

所有患者均进行全身支持治疗以纠正低蛋白血症、贫血、水及电解质紊乱，并将空腹血糖控制在5.6～9.7mmol/L，餐后2h血糖控制在7.0～11.9mmol/L，进行VSD治疗。在内分泌科处置室给予踝周神经利多卡因阻滞麻醉，用双氧水、碘伏水、生理盐水反复冲洗糖尿病足创面，消毒液消毒、铺无菌巾，彻底清除创面坏死组织并开放所有的坏死腔隙，清创时尽量保留血管和有血运的肌腱、神经组织，若坏死组织波及至关节，则将坏死的关节囊和死骨彻底清除。清除关节囊后若有关节软骨外露，应将关节面咬除至骨松质，创面用双氧水、碘伏水、生理盐水冲洗干净，并将VSD敷料用生理盐水充分浸湿，修剪好的VSD敷料应与创面完全贴覆，若有较深的腔隙，用VSD敷料填充，用缝线将修剪好的VSD敷料固定于周围的皮肤上，并用生物半透膜(武汉维斯第，批号：)将其覆盖，将VSD引流口与负压管相连，根据创面大小、坏死程度等调节负压压力在0.04～0.06MPa(－～－mmHg)。VSD治疗7d为一个周期，治疗一个周期后观察创面肉芽的生长情况。若一次VSD治疗肉芽生长欠佳，应继续给予VSD治疗，直至创面感染控制及肉芽组织红润、饱满，行手术治疗。手术方式依据创面部位及术中情况而定，如游离皮片移植术、带蒂皮瓣转移术。在治疗过程中发现引流管堵塞应给予更换引流管，必要时更换VSD敷料。对照组的冲洗液为生理盐水，每2～3h冲洗ml，40min左右将生理盐水全部冲完，每天共冲洗0ml；观察组的冲洗液为医用三氧水，医用三氧水的制作过程为：将ml生理盐水按1∶1的比例与医用三氧(35μg/ml)(德国OzomedBasic型医用臭氧治疗仪制备，设备编号：)混合后，注入到VSD的冲洗管中。因医用三氧是由3个氧原子组成易溶于水的强氧化剂，常温常压下易分解，半衰期为20min，应在40min内将冲洗液全部冲完。每2～3h冲洗ml，每天共冲洗0ml。

观察指标

创面大体观察：肉眼观察VSD治疗前及治疗1个周期后创面的肉芽组织、坏死组织、创缘周围炎症反应情况。

引流管堵塞率：第一个VSD治疗周期期间每隔2h观察引流管堵塞的情况，引流管的堵塞率=堵塞例/每组总例数×%。若堵塞时间超过1h，即视为引流管堵塞。

肉芽组织覆盖率：在VSD治疗1个周期后，采用网格法测量创面肉芽面积和创面面积，肉芽组织覆盖率=覆盖面积/创面面积×%。

创面局部组织液氧分压：第一个VSD治疗周期中，VSD引流管在冲洗结束后夹

闭5min后，取组织表面新鲜渗出液2～3ml，血气分析仪(型号：BADIOMETER，ABL80)分析表面渗出液的氧分压，每天早晚各测量一次。

测量踝肱指数：在治疗前及治疗1个周期后，按照测量收缩压的标准和操作步骤测量双侧肱动脉收缩压，为防止人为因素的干扰，用多普勒探头（频率为8MHz）代替听诊器在双侧肘部肱动脉处获取血流信号。两侧的收缩压差值＜1.33kPa(10mmHg)，取肱动脉收缩压(brachialsystolicbloodpressure，BSBP)最高值，用同样的方法测量双侧踝动脉收缩压，取踝动脉收缩压(anklesystolicbloodpressure，ASBP)最高值，踝肱指数(ankle-brachialindex，ABI)=ASBP/BSBP。

Ⅱ期创面修复的成活率：Ⅱ期创面修复的成活率=移植皮片或皮瓣成活面积/植皮创面总面积×%。待患者创面肉芽床准备完毕后转入骨科闭合创面，Ⅱ期应根据创面部位、术中情况和患者的要求选择游离皮片移植术或带蒂皮瓣转移术。皮片或皮瓣成活面积，用网格法测量。

统计学分析采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，以P＜0.05为差异统计学有意义。

结果

两组患者创面大体观察

治疗前，所有患者的创面无明显肉芽生长，表面有黄色的脓胎，坏死组织较多，创缘周围炎症明显；治疗1个周期后，对照组的创面有新生的肉芽组织，但淡黄色的坏死组织及脓胎较多，并伴有恶臭味，创缘的炎症反应较前略有好转;观察组的创面有较多的肉芽组织，创面无明显的坏死组织及脓胎，异味不明显，创面不大且无明显的肌腱外露者，可给予手术治疗。

治疗1个周期后，对照组有5例(11.11%)，观察组有9例(23.68%)肉芽组织生长良好，可给予手术闭合创面，两组比较差异无统计学意义(χ2=2.，P=0.)。若VSD应用1周后创面不能手术治疗者，再次给予VSD治疗，VSD治疗2个周期后，对照组的创面新生的肉芽组织增多，仍有少量的坏死组织，部分肉芽的颗粒大、颜色略发灰黄。观察组的创面几乎被肉芽组织覆盖，表面仅有少量脓胎，肉芽颗粒细且红润。

两组患者引流管堵塞率、肉芽组织覆盖率、创面局部组织液氧分压、Ⅱ期创面修复的成活率比较

治疗1周期后两组的堵塞率比较差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组的肉芽覆盖率、创面局部组织液氧分压及Ⅱ期创面修复的成活率均优于对照组(P＜0.05)。见表2。

两组患者治疗前后ABI比较

两组患者治疗前ABI比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；经过1个周期的治疗后，两组ABI较治疗前均增加，且观察组高于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3两组糖尿病足患者治疗前后踝肱指数比较(x±s)的情况下，引起足部破溃且创面难愈合。因此，改变创面缺血及供氧不足的状态是修复糖尿病足创面。

讨论

糖尿病足创面属于难愈合创面，其主要原因是血糖控制不佳、缺血和感染，血糖控制不佳可致下肢微循环障碍，从而导致糖尿病患者足部缺血，在无外伤或轻微外伤的情况下，引起足部破溃且创面难愈合。因此，改变创面缺血及供氧不足的状态是修复糖尿病足创面的关键，而VSD和医用三氧水是目前有效的治疗措施。

Tavusbay等报道，应用VSD治疗糖尿病足不但能起到引流的作用，还能促进创面肉芽组织的生长和减少细菌的感染。而单独应用VSD常会引起引流管堵塞而使VSD的作用减弱，国外学者报告单用VSD治疗引流管堵塞率可达12.7%，而本研究中两组患者的引流管经冲洗后的堵塞率约为2%左右，低于单用VSD治疗的文献报道，有利于VSD发挥最大的性能。VSD技术可以降低创面周围组织压力，使毛细血管扩张;也可通过细胞因子促进新生毛细管的形成，从而改善组织微循环，增加创面血供。然而，VSD负压吸引使得创面氧分压降低并将创面变成封闭空间，创面持续的低氧使得生长因子的活性减低及细胞受体结构和功能的改变，使创面愈合减慢，产生“失偶联”现象。充足的氧供是促进慢性创面愈合的关键因素，如果直接将氧气供给创面，可使得创面水分蒸发而形成一层硬痂，影响氧气向深层组织的渗透，因此，需要保持创面的湿化，用纯氧和生理盐水混合形成的含氧冲洗液可解决此问题。有研究表明，将VSD与纯氧和生理盐水混合形成的含氧冲洗液用于治疗糖尿病足可提高Ⅱ期手术的愈合率。而在常温常态常压下医用纯氧在水中的溶解度低，使得医用纯氧的作用效果受到限制，而在常温、常压下三氧(臭氧)的溶解度比纯氧高约13倍，用臭氧代替纯氧治疗，可以有效提高创面的氧含量。刘兴华等发现采用抽出患者静脉血ml与医用三氧(35μg/ml)按1∶1的比例混合后再回输到患者体内的方法(即基本自血疗法)，可促进糖尿病足患者早期康复，保存肢体，从而提高患者生活质量。然而，将医用三氧与血液混合后输入体内，有头晕、溶血现象、低血糖、下肢酸乏、血压下降致意识丧失甚至休克等较多的不良反应，并且将患者的血液反复的抽出、输入可严重影响患者身心健康并增加了血源性感染的可能。将医用三氧水冲洗创面，可明显减少因臭氧入血而引起的不良反应，应用医用三氧水冲洗不但能将较多的氧输送到创面，有利于氧往深层的渗透，从而提高创面的氧供，并且一定浓度的氧气有一定的抗菌作用。本研究结果显示，观察组患者应用医用三氧水进行VAD冲洗1个治疗周期后，糖尿病足创面的肉芽覆盖率、创面局部组织液氧分压及Ⅱ期创面修复的成活率均优于应用生理盐水冲洗的对照组(P＜0.05)，说明医用三氧水联合VSD治疗糖尿病足的效果较好，利于糖尿病足创面的愈合。

由于糖尿病足形成的主因是微循环障碍、组织水肿引起的创面缺氧，如果改善患足的血液循环，则为糖尿病足的治愈提供了良好的根基。因此，在糖尿病足治疗的同时应评价足部的血运情况。ABI可反应下肢血管病变情况，并操作方便。健康人的ABI的范围应在0.9～1.3之间，ABI值＜0.3时，患者若不给予积极治疗。本研究结果显示，两组糖就将可能面临截肢的危险尿病足患者创面经VSD及冲洗治疗后均可使ABI指数升高，使足部的血运增加，但观察组的ABI高于对照组(P＜0.05)，说明能医用三氧水联合VSD能在更大程度上改善患足的血液循环。综上所述，联合医用三氧水冲洗治疗糖尿病足患者，能促进糖尿病足创面氧分压、ABI及肉芽床的形成，提高移植皮瓣或皮片的成活率，为慢性创面的修复提供新的思路。

医用臭氧镇痛作用机制

医用臭氧具有强氧化作用，能中和、抑制多种炎性介质及致痛物质的合成与释放，扩张局部血管，从而产生镇痛作用。其对椎间盘突出症、软组织疼痛和骨关节炎有良好的疗效。同时有人报道臭氧周围神经注射治疗带状疱疹后神经痛有较好的效果，有研究发现臭氧可以直接作用于神经末梢,并刺激抑制性中间神经元释放脑腓肽等物质,达到镇痛作用;同时臭氧代谢后可在局部直接改善神经末稍组织缺氧状况。臭氧局部注射后刺激局部组织产生类似针灸样的疗效,使体内产生内源性镇痛物质,缓解疼痛。

糖尿病引起周围神经营养障碍，炎性介质及致痛物质不断产生，臭氧周围神经阻滞治疗短期效果明显。周围神经阻滞治疗主要并发症是穿刺中损伤神经和血管，本组病人采用局部皮下浸润麻醉，穿刺过程中询问病人有无放射痛，到达治疗靶点回抽无血及其他液体，其目的是防止损伤神经或误穿入血管引起血栓，在靶点注射0.5%利多卡因，目的是防止臭氧注射过程引起疼痛。

附：论文介绍

盘瑞兰等在年《国际医药卫生导报》他们在下肢血管介入治疗术后辅助臭氧治疗疗对糖尿病足的护理及疗效观察，结论认为下肢血管介入治疗术后辅助臭氧治疗,对糖尿病足治疗效果满意,可以促进患者康复及降低患者的病残率。臭氧治疗糖尿病足的相关学术论文

——谷老师

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