心衰还能影响政治,想不到了吧

2019-12-21 来源:本站原创 浏览次数:

脚气性心脏病,这是个啥?

心力衰竭(简称心衰)是临床上最常见的一种重症,也是心脏病的“最终归宿”,被称为心脏病治疗的“最后战场”。而面对心衰,特别是急性心衰,我们是不是只知道这是一个严重威胁人类生命安全的疾病?下面我们通过一个病例来揭秘心衰鲜为人知的一面。

脚气病性心脏病,这个心衰原因

有点罕见!

最近JiawanA医生在《JAMACardiology》杂志上发表了一篇病例报道题为《初发的心衰》。

一名成年男性因气短、下肢水肿和心动过速进行医院急诊就诊,患者既往否认用药史和心脏病史,但有酗酒史。

入院查体:T36.8℃,P次/分,R24次/分,Bp/60mmHg,指氧饱和度98%,双肺可闻及啰音,心音尚可,双下肢水肿。

实验室检查提示代谢性酸中毒,利钠肽(NT-proBNP)明显升高(pg/ml),心电图提示窦性心动过速(图1),超声心动图示:LVEF50%。

图1入院心电图示窦性心动过速

作者通过对患者的临床表现分析,制定了以下4种治疗方案:

使用体外膜肺治疗

静脉输注倍他受体阻滞剂

静脉输注碳酸氢钠

静脉输注硫胺酸。

初步看来前三种方案均对症,但最后一种似乎与心衰治疗相去甚远。作者考虑患者心脏收缩功能仅轻度下降,与患者急性心衰症状并不相关,于是他想到了一种罕见的疾病——脚气病性心脏病,结合患者有酗酒史,维生素B1摄入不足可能性大,后予硫胺酸治疗后患者症状逐渐好转。

病例到此告一段落,下面我要给大家讲一个更有意思的故事,这涉及到近代日本的政治风波。

脚气病都导致民族危机了,赶紧补点

维生素B1!

年,年仅21岁的日本幕府将军德川家茂死于脚气病,还有更糟的事,从年至年,日本海军平均每年有三分之一入伍的水兵因为脚气病而病倒,而此时日本正面临严重的民族危机。后来分析日本脚气病发病率如此之高有以下几种原因:

谷类、豆类、坚果类、瘦肉及动物内脏等含有丰富的维生素B1,但当时日本天皇颁布了“肉食禁止令”,只能吃鱼。鱼不仅维生素B1含量低,还含有破坏硫胺酸的酶

糙米中富含维生素B1,而当时日本贵族支持精米

以稻米为主食

言归正传,本例病例叙述很简单,但其实需要我们了解并掌握的知识很多,在此我简要提出一些浅薄的见解。

急性心衰的病因诱因,因人而异!

首先,我们对于患者病史需要进行详细了解。本例报道中仅将患者症状、个人史和既往史一笔带过,其实我们在面对一名陌生的患者时需要尽可能多的了解相关信息,才能及时准确地作出决断。

另外,每种疾病都具有特定的流行病学特点,每种疾病病因和诱因也应首先考虑最常见的情况(表1)。此患者以急性心衰症状入院,如果患者是个青年人,病因应首先考虑心肌炎、心肌病和先心病。如果是中老年人,应首先考虑冠心病和高血压。

表1急性心衰常见病因和诱因

此外,针对不同体征和相关检查进一步明确病因,而本例报道中仅提供了两项证实心衰的指标(NT-proBNP和LVEF)。其实还应提供心肌酶、肌钙蛋白、甲状腺功能、梅毒等结果,超声心动图提供各腔室大小,是否存在心脏扩大、心肌肥厚、先心病、瓣膜病等。因为表1提供的急性心衰的常见病因和诱因已然很多,因此贸然给患者作出不常见甚至罕见的诊断是冒险的。

第三,本例报道作者仅凭借LVEF和临床症状不太相符推测为脚气病性心脏病未免牵强。我曾经遇到两个病例,第一个病例为老年男性,高血压病史多年,超声心动图示心肌稍肥厚,LVEF正常,冬季某天外出,因天气太冷,血压升高后出现急性左心衰症状,双肺满布哮鸣音和湿罗音。

另一个病例为老年女性,心脏结构功能完全正常,冠脉造影也基本正常,某天受凉后出现吸气后胸痛,胸片提示胸膜炎,但患者胸痛症状剧烈,伴发热、气促,心率持续次/分约两天,后突发急性左心衰,双肺满布湿罗音。而临床上很多缺心病或扩心病的患者,心功能很差,但并无明显心衰症状。因此将检查指标与临床症状对应是不妥的。

第四,本例报道中患者在硫胺素治疗后症状逐渐改善。我个人认为尽管可能考虑患者心衰与维生素B1缺乏明显相关,但也要在改善心衰急性期症状的同时补充维生素B1,而不是靠维生素B1抢救。

急性心衰的诊治,我们需要注意这些!

下面我们来点干货,简要描述一下急性心衰的诊治流程(图2)。

图2急性心衰诊治流程

对于急性心衰我们要明确治疗目的、目标和原则。

治疗目的:

改善症状,保护器官,挽救生命。

治疗目标:

纠正缺氧

维持血压和组织灌注

降低肺动脉楔压,减少肺水肿

增加每搏量,改善动脉供血。

治疗原则:

利尿、扩血管、强心、防治心律失常。

因此,无论哪种急性心衰,以上治疗原则是基础,在此基础上再根据具体病因或诱因具体对待。

而在第6版《内科疾病鉴别诊断学》中提到脚气病性心脏病,提到这是一种严重的脚气病类型,多见于长期维生素B1缺乏的青壮年人或妊娠期和哺乳期妇女。主要临床表现为急性心衰,但多伴随周围神经炎或糙皮病。另最重要的一条是:能除外其他原因所致的心脏病变。

总结一下,这是一个罕见的病例,表现出主治医师扎实的临床功底,能够发现脚气病的蛛丝马迹,这个病例为我们在临床工作中处理急性衰竭时提供一个很好的思路。

本文首发:医学界心血管频道

本文作者:英硕

责任编辑:董小雯

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