临床营养医师手记儿童甲基丙二酸血症M

患儿，男，2岁+，因“咳嗽4天，纳差2天，气促、青紫2小时”入院。患儿系G3P2，足月顺产，出生体重3.3kg，父母体健、非近亲婚配。生后6天因“新生儿代谢性酸中毒（重度）、高氨血症、先天性遗传代谢病待查”在我院住院，住院期间完善遗传代谢病检查示“甲基丙二酸血症”，曾多次因“感染、代谢性酸中毒”入住我院。喂养史：甲基丙二酸血症专用奶粉，左卡尼汀（每次5ml，每天1次，口服）、维生素B12（0.5mg每周2次肌注）治疗。平素体质差。入院查体：T36.4℃，P次/分，R50次/分，身高78.0cm、体重6.42kg、头围43.0cm，神志清，精神差，发育、营养差。呼吸急促，深大呼吸，面色、肢端皮肤颜色苍白，皮下脂肪薄。三凹征阳性。腹部凹陷，呈“舟状”腹，无压痛。肌力、肌张力低下。语言能力、对外界反应、行为动作均落后于同龄儿。检验血浆氨.0umol/L、血钠mmol/L，钾3.6mmol/L，葡萄糖2.8mmol/L、碳酸氢盐5.mmol/L，氯mmol/L，钙2.49mmol/L，重度代谢性酸中毒。肝功+肾功+心肌酶谱：肌酸激酶U/L，CK同工酶U/L，乳酸脱氢酶U/L，羟丁酸脱氢酶U/L，尿素7.6mmol/L，尿酸umol/l，肝功无异常。尿常规检查加沉渣：酮体4+。给予纠酸补液、抗感染、抗氧化、保护胃黏膜等治疗，继续给予左卡尼丁促进甲基丙二酸和酰基肉碱排泄，补充维生素B12等治疗。

讨论：

MMA是先天性有机酸代谢异常中最常见疾病，属常染色体隐性遗传病，在活产婴中总发病率为1／4．8万，在曾生育过甲基丙二酸血症患儿父母再生育患病儿几率为1／4。甲基丙二酸是异亮氨酸、缬氨酸、甲硫氨酸、苏氨酸、胆固醇和奇数链脂肪酸分解代谢途径中甲基丙二酰辅酶A的代谢产物，正常情况甲基丙二酸在甲基丙二酰辅酶A变位酶(methylmalonyl—CoAmutase，MCM)及或其辅酶腺苷钴胺素(VitB12)的作用下转化成琥珀酸，参与三羧酸循环。MMA是多种原因所致体内甲基丙二酸蓄积的有机酸血症，主要是甲基丙二酰辅酶A变位酶(MCM)或其辅酶钴胺素(维生素B12)代谢缺陷，导致甲基丙二酸、丙酸、甲基枸橼酸等代谢物异常蓄积引起神经、肝脏、肾脏、骨髓等多脏器损伤。MMA并发症主要有神经损伤，智力障碍，发育障碍，肝、肾损伤，生长发育落后，免疫力低下，血液系统异常，严重者可致骨髓抑制，少数可并发心血管疾病、急、慢性胰腺炎等。

本病临床表现无特异性，常于新生儿或婴儿期起病，嗜睡，生长发育不良，智能落后。有难以纠正的代谢性酸中毒，80％有酮血症或酮尿症，70％有高氨血症。根据临床表现及发病年龄可分为四型：重型(新生儿早期起病型)：酶缺乏严重，生后2—3d起病，病情迅速恶化，致死性酸中毒，用碳酸氧钠不能纠正，预后极差很快死亡；中间型：婴儿早期发病；间歇型：婴儿晚期或儿童期发病，以智能落后，生长发育不良为表现；良性型(零星型)：偶发，成人期发病。前二型维生素B12治疗无效，后二型维生素B12治疗有效。该病以饮食治疗为主。应尽早限制蛋白质的摄入量，减少甲基丙二酸前体氨基酸的摄人。部分病例对VitBl2有效。血液透析对于部分严重酮血症或高氨血症可能缓解症状。

MMA的治疗原则为：减少代谢毒物生成和加速其清除，急性期应积极补液，纠正脱水、酸中毒，必要时进行腹膜或血液透析，同时应限制某些蛋白质(如异亮氨酸、甲硫氨酸等)，供给适当热量。药物治疗主要包括，维生素B12、左旋肉碱、甜菜碱、叶酸等，维生素B12有效型以长期坚持维生素B12治疗为主，维生素B12无效型则以低蛋白、高热量饮食为主，并限制天然蛋白质，补充不含异亮氨酸、缬氨酸、苏氨酸、蛋氨酸等特殊奶粉。MMA的预后取决于疾病类型、发病时间及治疗依从性等，维生素B12有效型预后较好，维生素B12无效型预后则不佳，继发性MMA预后良好，仅需维生素B12短期治疗即可。该病属可防、难治性疾病，对新生儿不明原因的吸吮无力、多睡、少动、体重不增、代谢性酸中毒同时伴母亲异常孕产史者等，应考虑该病，并及时做相关检查，以便早诊断、早治疗，以最大限度减轻患儿死亡率及伤残率。