专栏癌痛药物治疗的三阶梯疗法四

（四）芬太尼(fentanyl)　是苯基哌啶类药物,于年合成,其化学名为1-苯乙基-4-(N-丙酰苯胺)哌啶,化学结构与吩哌啶相似。芬太尼的脂溶性很高,易进入脑组织,也易于从脑重新分布到体内其他组织,如脂肪和肌肉组织。单次注射后作用时间较短,但反复注射后可产生蓄积作用。静脉注射芬太尼,其药代动力学变化为开放式二室模式,注射后血药浓度立到达高峰,随后降低,20～90min后又出现第二个较低的峰值。

1.药理作用　芬太尼的镇痛效力十分强,按同等剂量计算,为吗啡的～倍,哌替啶的～0倍。静注后立即起效,持续约30min。肌注后约15min起效,持续60～min。芬太尼有呼吸抑制作用,主要表现为呼吸频率减慢,注射后5～10min最明显,持续约10min。芬太尼不抑制心肌收缩力,一般不影响血压,但可引起心动过缓；亦可引起恶心、呕吐。

2.临床应用

(1)肌肉注射　芬太尼由于单次注射后作用时间短,在疼痛治疗方面应用不广泛,主要用于临床麻醉或作为辅助性镇痛药。但在临床工作中,常遇到晚期癌痛病人,因难以得到充足的吗啡和哌替啶,而代之以肌注芬太尼缓解疼痛,也取得较满意效果。

(2)硬膜外腔注射　由于肌注、静注芬太尼作用时间短,易发生呼吸抑制等缺点,近年出现了硬膜外腔注射芬太尼的镇痛方法。芬太尼脂溶性高,注入硬膜外腔后可被快速吸收进入血管,即产生硬膜外阻滞效应,也可产生全身性镇痛作用。硬膜外单次芬太尼治疗手术后疼痛,约15～20min起效,一般持续4～5h,有的最长达到18h。但腰段硬膜外置管用于开胸术后镇痛则需注入量较大,可能是硬膜外注入的芬太尼较快地进入血流,并与脊髓的非特异性结合点的摄取有关。许多材料证明硬膜外和静脉输入芬太尼的镇痛效应相仿,副作用的发生率也相似。芬太尼还可用于产科镇痛。

(3)超声雾化吸入　芬太尼由于脂溶性高,雾化吸入后可经口、鼻、咽腔黏膜吸收直接进入血液,一部分芬太尼则透过气道沉积在支气管壁和肺泡壁,进入肺循环后再进入体循环,很快通过血脑屏障与吗啡受体结合,产生镇痛作用。曾观察二组病人在手术后感觉疼痛时,超声雾化吸入芬太尼分别为μg和μg。μg组镇痛时间平均为min,μg组的镇痛时间为min。均未见恶心、呕吐、呼吸抑制和其他副作用,μg组的镇痛效果明显好于μg组。

(4)皮肤黏膜给药　芬太尼皮肤缓释剂(多瑞吉贴剂)是一种芬太尼的新剂型,是通过透皮吸收的强效镇痛剂,通过独特的给药方式,每贴能够稳定地控制中度或重度癌痛长达72h。它是一种经皮输送药物的系统装置,压缩在一个含有芬太尼储存器的透明的、自身具有黏性的贴膜上。每张贴膜都能持续将芬太尼释放入血液循环中去并稳定持续72h以上。其剂型有25～μg/h多种。使用时将多瑞吉贴在干净、干燥少毛的皮肤上,每3天更换一次。对芬太尼极度敏感或对粘贴物质过敏的病人禁忌使用。近来还出现了芬太尼口香糖,病人反复咀嚼过程中,芬太尼被黏膜吸收,从而发挥镇痛作用。

（五）镇痛新(pentazocine)　为苯骈吗啡烷类合成药,其哌啶环中N位上甲基为异戊烯基取代而成的部分激动药,既具有阿片受体激动效应,又有微弱的拮抗作用。

1.药理作用　按等效剂量计算,镇痛新的镇痛效力为吗啡的1/3,即此药30～40mg相当于吗啡10mg。镇痛新肌注后约20min起效,作用持续约3h。镇痛新的呼吸抑制作用约为吗啡的1/2,较大剂量镇痛新主要引起呼吸频率减慢。镇痛新能提高血浆去甲肾上腺素水平,这与它兴奋心血管有关。由于镇痛新尚有微弱的拮抗μ阿片受体的作用,因而成瘾性很小。世界成瘾与麻醉药物委员会也认为镇痛新不应列入麻醉药品之内。一般认为使用镇痛新无欣快感,说明此药没有阿片样的成瘾性。

2.临床应用　镇痛新适用于各种慢性和急性疼痛。口服及注射给药吸收良好,肌注后15min～1h,血药浓度达高峰,半衰期约2h。口服后1～3h血药浓度才达高峰,维持作用5h以上。

3.注意事项　与吗啡、哌替啶相比,镇痛新副作用少。个别病例有恶心、呕吐、眩晕及欣快感。一组例中仅有2例语音不清,另有面部发红、震颤一例,头痛一例。有时可引起焦虑、恶梦、幻觉等精神症状。纳洛酮能对抗其呼吸抑制作用。

（六）美散痛(methadone)　又称非那酮,属二苯甲烷类。本品有左旋体和右旋体。左旋体较右旋体效力强8～50倍。常用者为消旋体。美散痛的药理作用与吗啡相似,但吗啡口服利用率低,而美散痛口服与注射同样有效。其镇痛强度及持续时间与吗啡相当,耐受性与成瘾性产生较慢,戒断症状略轻,且容易治疗。一次给药后,镇静作用较弱,但多次给药即有显著镇静作用。美散痛也能抑制呼吸,有缩瞳作用并引起便秘及使胆道压力升高,但都较吗啡为轻。该药适用于创伤、手术后疼痛,也可用晚期癌痛。由于该药可口服,方便癌痛病人在家中治疗。

五、三阶梯治疗中辅助药物的使用

癌症的疼痛,除了有癌症本身引起的因素之外,还可能有其他病理因素引起的疼痛、治疗操作副作用引起的疼痛以及精神、心理、社会和经济等方面的因素。例如社会地位的变更、职业职务的改变、对家庭影响的变化、肿瘤造成容貌形象的改变、对治疗效果的疑虑或失望、临终的恐惧以及对亲友态度和治疗安排的忧郁、焦虑以至愤怒等,这些因素既加重了疼痛,也是我们控制癌痛“整体疼痛”必须解决的问题。对此,辅助药物的使用是一个不可忽视的方面,无论在轻度疼痛、中度疼痛还是重度疼痛,都需要辅助药物与非阿片类止痛药、弱阿片类止痛药或强阿片类止痛药配合应用,以便更为有效地控制临终病人的躯体的疼痛和心理的“疼痛”,使他们得以安宁舒适地度过人生最后阶段。

（一）弱安定药(抗焦虑药)　安定类药物有镇静和抗焦虑作用,抗惊厥和中枢性肌松作用,因此可改善癌痛病人的烦恼失眠、精神紧张和恐怖不安等症状。安定类药还能增强阿片类强止痛药的镇痛作用。该药口服吸收很好。

1.安定　剂量为5～10mg口服。

2.羟嗪　也有抗焦虑、解痉挛、镇吐和抗组织胺作用,可增强吗啡的止痛效果。剂量为10～25mg,3～4次/d。

（二）抗忧郁药　当癌痛病人出现忧郁症状的时候可配合使用此药。常用的有阿密替林(amitriptyline),除了抗忧郁作用外,镇静作用和抗胆碱作用也较强,特别是对传入神经阻滞的感觉障碍性疼痛有缓解作用。开始剂量为10～25mg,睡前服用,必要时剂量可以增至50～75mg。但是有一定的副作用,如口干、便秘、尿潴留、头晕等,手术病人可能出现过度兴奋,有青光眼者禁用。

（三）强安定药　主要有氯丙嗪和氟哌啶醇,它们可以增强吗啡的止痛作用,并有抗焦虑、镇静和止痛等辅助治疗癌痛的作用。

1.氯丙嗪的口服剂量是12.5～25mg,每4～8h一次。

2.氟哌啶醇镇静作用虽比氯丙嗪略弱,但止痛作用很强,抗胆碱作用也弱。口服首次剂量1mg,1～4次/d,必要时可增加至10mg,2～3次/d。

（四）肾上腺皮质激素　这类药物用于癌痛主要用其抗炎作用,可以缓解神经受压、脊髓受压和颅内压升高引起的疼痛等。应用的剂量差异较大,应根据症状酌情应用。临床常用的有强的松龙和氟美松。通常激素辅助治疗7～8天后可减量维持,但是要注意激素治疗的副作用,如浮肿、消化道出血或继发细菌感染等。

1.神经受压的癌痛　可以用强的松龙10mg,每日3次；或氟美松每次4mg,每日3次。高颅压的癌性头痛可给氟美松4mg,每日4次。

2.脊椎受压的癌痛　可用更大剂量的强的松龙或氟美松。通常激素辅助治疗7～10天后可减量维持。

（五）维生素类药物　维生素是人体的六大营养素之一,是维持机体正常机能代谢的必需物质。痛症病人常处于亚应激状态或应激状态,使机体对维生素的消耗和需求都相应增加,需要及时补充。有些疼痛性疾病如周围神经炎与维生素缺乏有关,神经阻滞时,医生在局麻药液中混入维生素,以期在局部发挥营养神经的作用。

1.维生素B1　肌注:每日mg,用于各种神经痛、神经炎及慢性疼痛病人,10天为一疗程。神经阻滞:维生素Bmg加局麻药。理疗:维生素B1加入普鲁卡因中离子透入。口服:成人10～30mg,日3次。

2.维生素B12　为细胞生长分裂及维持神经组织髓鞘完整所必需。某些神经痛、神经炎及神经损害可能与维生素B12缺乏有关。用法为肌注～0μg,每天一次,或隔日一次。用于治疗各种神经系统疾患、营养不良性贫血、药物引起的白细胞减少。神经阻滞:μg维生素B12加入到局麻药液内混匀后注射。

（六）中医中药辅助治疗　中药非但有直接杀灭癌细胞的功效,而且更重要的是着眼于病人的全身心变化,扶正抑邪,纠正异常的身心状态,使机体成为不利于癌生长发育的环境。中医中药治疗癌痛的方剂十分丰富,可参考有关专著。

1.补中益气汤和十全大补汤　被认为是改善身心异常状态、控制和减轻癌痛的良好方剂。尤其是加用附子,效果更优。十全大补汤和补中益气汤能增强NK细胞活性,提高抗癌效果和延长寿命。

2.小柴胡汤　有增强抗肿瘤坏死因子的功效。

3.中药的抗菌、抗炎和抗病毒作用可减轻放疗、化疗病人的副作用。

4.加味桃花汤　可以治疗癌痛,认为补阴益气,收涩固脱,连服10付,癌痛明显减轻,能提高生存质量。

5.辅助治疗癌痛的中药　附子、乌头、威灵仙、茵陈、延胡索、黄芪、远志、甘草、香附、厚朴、五加皮、牛膝、柴胡、山豆根、辛夷、川贝、田七、当归、桃仁、防己、赤石脂、干姜、人参、牡蛎、白芍等。特别是附子,有强心、利尿和镇痛作用,炮附子具有激活巨细胞的功效。所含乌头碱有强大的镇痛作用,其机理或许与多巴胺介导的中枢作用有关,也许和超氧化物歧化酶活性改变而产生的镇痛与抗炎作用有关。

（七）音乐疗法　医护人员首先要了解病人的精神状态及心理活动,与病人共同选择适合病人心境的音乐。例如对心情沉闷的病人,开始选择稍带悲伤的音乐,能诱发其情感及记忆,再逐渐换为比较欢快的乐曲,从而控制病人的感情；对于烦躁和恐惧的病人选择安神静心的歌曲、戏曲,可达到镇痛效果。选择放音或耳机方式及音量大小视情况而定。应将窗帘放下,灯光调暗,避免干扰,提供清静环境,病人轻闭双眼,减慢呼吸,尽量放松,陶醉于音乐之中,以达到镇静、缓解疼痛、减轻孤独伤感、增强生活信心等作用。

（八）其他疼痛转移法　如暗示疗法通过情感、思维、视听等暗示,调动人的潜能,激发对美好生活的向往。

（摘自《临终关怀》第十七章《临终癌痛药物控制的原则与方法》第二节）

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孟宪武，年天津市生人，天津医科大学临终关怀研究中心副主任、副研究员，中国心理卫生协会临终关怀专业委员会副主任委员兼秘书长、《临终关怀杂志》常务副主编。曾从事过内科、外科等医学临床诊疗工作，现主要从事临终关怀学、医学伦理学和人类死亡学的研究、教学和临床工作。代表著作有《安乐死之辩证观》、《人类死亡学论纲》、《话说临终关怀》、《中国临终关怀研究》等，主编或合写专著18部，发表论文50余篇，在中国临终关怀学和医学伦理学领域中有一定的影响。