化疗药物导致骨髓抑制的判读及临床处理

化疗与骨髓抑制的关系

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化疗药物针对的是生长活跃的细胞。除恶性肿瘤细胞外，骨髓造血干细胞、消化道粘膜、皮肤及其附属器、子宫内膜和卵巢等器官或组织的细胞更新亦较快，这是化疗药物导致相应不良反应的组织学基础。

化疗是恶性肿瘤的主要治疗方法之一，骨髓抑制是其主要的副作用。骨髓抑制不仅延缓化疗的进行而影响治疗效果，而且可能导致并发症而危及患者生命。及时发现骨髓抑制并给予相应处理是化疗的重要环节。

2

骨髓抑制分级及一般规律

世界卫生组织抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准

壹

化疗后骨髓抑制一般规律

贰

01

粒细胞的减少通常开始于化疗停药后一周，至停药10-14日达到最低点，在低水平维持2∽3天后缓慢回升，至第21∽28天恢复正常，呈U型。

02

血小板降低比粒细胞降低出现稍晚，也在两周左右下降到最低值，其下降迅速，在谷底停留时间较短即迅速回升，呈V型。

03

对粒系抑制而言，中性粒细胞绝对值比白细胞总数更为重要。注意两个关键节点：一是中性粒细胞绝对值低于1×10^9/L，二是血小板计数低于50×10^9/L。它们分别是3度粒细胞减少和3度血小板减少的临界点，是容易出现并发症的信号，也是需要给予干预的指征。

导致骨髓抑制常见化疗药物

01

在常用化疗药物中，烷化剂（环磷酰胺、氮芥等）和鬼臼毒素（VP16）的骨髓抑制作用较强。

02

在铂类药物中，卡铂的肾脏毒性小于顺铂，但其骨髓抑制的作用强于后者。

03

紫杉醇类药物的主要副作用是过敏反应和周围神经炎，骨髓抑制作用尚不及烷化剂，但多烯紫杉醇（多西他赛）的骨髓抑制作用较强。

04

托泊替康的骨髓抑制作用很强，曾与卡铂联合用于大剂量化疗加外周血造血干细胞移植时骨髓动员前的抑制药物。

总结成顺口溜是：顺铂稍弱卡铂强，鬼臼毒素不谦让，紫杉不若烷剂狠，托泊替康堪称王。

骨髓抑制处理原则

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1

抗生素的应用

何时用？

一般认为，对于粒细胞减少伴有发热的患者，均使用抗生素；对于4度骨髓抑制的患者，无论有无发热，均必须预防性使用抗生素。

用什么？

理论上抗生素的使用应该以药敏为依据，但实际工作中很难实现，故多为经验性用药。通常用广谱抗生素，特别是需要涵盖革兰氏阴性菌和厌氧菌，如三代或四代头孢菌素。

何时停？

如果患者有发热，应在发热消退至少48小时后停；如果患者为4度粒细胞减少但无发热，待粒细胞上升至正常后可停用。

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2

重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF)的应用

何时用？

?对于3和4度粒细胞减少，必须使用。对于I度粒细胞减少，原则上不用；

对于2度粒细胞减少，是否应用基于两点：

?查历史，即检查患者是否有3度以上骨髓抑制的历史。如果有，则需要使用；?观现状，即明确患者目前处于化疗后的时间。如果化疗后很快出现2度骨髓抑制（两周以内），尤其是患者有3度以上粒细胞减少历史，最好使用。如果患者是在化疗两周以后出现2度粒细胞减少，而此前又没有3度以上骨髓抑制的历史，则可以密切观察，暂时不用。

怎么用？

治疗性：5～7ug/kg/d，如果按体重平均50kg计算，一般用ug/d；主要用于3～4度粒细胞减少；

预防性：3-5ug/kg/d，一般用ug/d，主要用于此前有过4度骨髓抑制历史的患者，或者为了保障短疗程高密度化疗（如周疗）的进行。通常自化疗结束后48小时开始使用。

“对付性”：如前所述，对于I度粒细胞减少，原则上不用。但如果患者即将化疗而又顾虑很大，为了安慰患者和规避风险，有时也使用G-CSFug1∽2天。一般不提倡这种用法。

何时停？

对于治疗性使用，应在中性粒细胞绝对值连续两次大于10*/L后停药。然而，临床上很多患者由于反复化疗，两次中性粒细胞绝对值大于上述标准比较困难，故当白细胞总数两次超过10×/L亦可考虑停药。对于预防性使用，应在下次化疗前48小时停用

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注射用重组人白介素-11

何时用？

肿瘤化疗病人应在化疗后使用，不宜在化疗前或化疗中使用。（原因：促进骨髓造血干细胞和巨核祖细胞从G0期进入细胞周期）

怎么用？

推荐本品应用剂量为25ug/kg,(3mg/d)，于化疗结束后24-48小时起或发生血小板减少后皮下注射，qd，疗程一般为7-14天。轻度血小板减少症剂量可调整为12.5ug/kg(1.5mg/d)。

何时停？

血小板计数恢复后及时停药。

一度观察二考量，三度四度措施上；纠正贫血抗感染，防止出血心不慌；提升粒系有讲究，抗菌药物谱要广；单采救急一根草，创新药物接力棒。

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