交流注重对周围神经的全程超声检查

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作者：王月香

单位：医院第一医学中心

正文共字，8张图

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病例：患者，男，52岁，右侧腕管综合征术后1年右手持续麻木，无改善，5个手指均麻木。临床怀疑腕管综合征，要求行正中神经检查。超声检查发现，右侧腕管处正中神经未见明显增粗及占位性病变（图1）。沿正中神经向上连续扫查，见前臂与肘部正中神经未见异常，而于上臂近腋窝处可见正中神经增粗，其内神经纤维束均增粗、回声减低（图2-4）。进一步检查了尺神经，显示尺神经于上臂上段亦增粗、回声减低，而前臂与肘管内的尺神经未见异常（图5-6）。进而向上扫查，显示该侧臂丛神经弥漫性显著增粗，回声减低（图7-8）。因此，通过超声检查考虑该患者为多发性周围神经病，而不是“腕管综合征”。

图1右侧腕管处横切显示正中神经未见明显增粗（箭），其内结构清晰，腕管内指屈肌腱未见明显异常

图2纵切面显示右侧上臂上段正中神经增粗（箭），其内可见神经纤维束结构，较正常增粗

图3纵切面显示右侧腋窝处正中神经增粗（箭与标尺），其内神经纤维束不均匀增粗图4横切面显示右侧腋窝区正中神经弥漫性增粗，其内神经纤维束不均匀增粗（长箭），其旁可见腋动脉（短箭）图5横切面于肘管稍上方显示尺神经（UN）管径正常（箭）

图6纵切面于右侧上臂上段显示尺神经（UN）增粗，呈低回声（箭）

图7右侧颈部横切面显示臂丛神经多个神经根弥漫性增粗，回声减低（箭）

图8右侧颈部纵切面显示臂丛神经颈5、颈6、颈7神经根弥漫性增粗、回声减低

病例分析：该患者既往因“腕管综合征”而行手术松解治疗，治疗后效果不明显，手指依然麻木，且麻木为5个手指，并非典型腕管综合征所致的桡侧3个半手指的麻木，而超声检查时于腕管内发现正中神经并无明显增粗，提示患者的诊断可能并不是腕管综合征。此时，超声检查医生要想到手麻的症状可能为正中神经近段的病变或者为其他病变所致，针对手麻要进行一些鉴别诊断。首要的就是对正中神经、尺神经以及臂丛神经进行全面检查。通过连续向上扫查正中神经、尺神经全程，发现此二神经于上臂上段、腋窝区显著增粗，累及整个神经干，继而再向上，发现臂丛神经亦是弥漫性增粗。通过全面的超声检查，提示该患者为多发性周围神经病，而不是既往所认为的“腕管综合征”。此病例给我们的提示为，要尽可能对周围神经进行全程扫查，从近段至远段，尤其是在临床怀疑腕管综合征、肘管综合征而超声检查在腕管、肘管处未发现神经的典型病变者，近段检查要至臂丛神经的5个神经根。如神经的全程均未发现病变，还要进一步行颈椎的CT和MRI检查，以除外椎管内病变以及椎间盘突出所致脊神经受压等病变。除此之外，引起手麻还有很多其他原因，如血管病变、颅内病变、全身性疾病如糖尿病所致的周围神经病变等，应注意进行逐一鉴别。在此，我们对此病例中涉及的相关解剖知识与临床知识做一复习:（1）臂丛神经由C5～C8颈神经前支及T1神经前支所组成，C5和C6组成上干，C7独立形成中干，C8和T1组成下干。每干分为前后股，由上干和中干前股组成外侧束，下干前股组成内侧束，3个干的后股组成后侧束。锁骨以上为神经根段和神经干段，其分界点为斜角肌的外缘，各股均位于锁骨平面，各束在喙突平面分成上肢的主要神经。外侧束分为肌皮神经与正中神经的外侧根，后束分为桡神经与腋神经，内侧束分为尺神经与正中神经内侧根。（2）正中神经由颈5到胸1的神经根纤维组成，正中神经支配旋前圆肌、桡侧屈腕肌、指浅屈肌、第1、2指深屈肌、掌长肌、拇长屈肌、拇短屈肌浅头、拇对掌肌、拇短展肌、第1、2蚓状肌。正中神经的感觉支分布于手掌桡侧一半，拇指、食指、中指三指的掌面，无名指桡侧一半掌面，食指、中指两指的背面，和无名指中节、末节桡侧一半的背面。腕管综合征是由于正中神经在腕管内受压所产生神经功能障碍，典型表现为桡侧3个半手指麻木、疼痛，夜间加重，夜间发病或症状加重为其一大特点。长时间的腕部过伸或过屈均可引发症状。病变严重者可出现运动障碍，主要为拇指无力或动作不灵活等。病程较长的病例，常有大鱼际肌萎缩，其中以拇短展肌和拇对掌肌最为明显，而鱼际部感觉无影响（正中神经的掌皮支未受累）。（3）尺神经是人体上肢的三大周围神经之一，属于混合性神经，由颈8和胸1的神经根纤维组成。尺神经在上臂无分支，在前臂支配尺侧腕屈肌和指深屈肌的尺侧一半，手部支配掌短肌、小鱼际肌群、第3、4蚓状肌、所有骨间肌、拇内收肌和拇短屈肌深头，并支配小指和无名指尺侧及尺侧手掌的皮肤感觉。肘管综合征是尺神经在肘管内受压所致的神经功能障碍，主要表现为肘内侧疼痛、手掌尺侧及尺侧一个半手指感觉异常及手内在肌无力。严重者可出现爪形手，即第一骨间肌和小鱼际肌的萎缩和第4、第5指的半屈畸形，且小指处于外展位，内收不能。（4）周围神经病分类：首先可先分为遗传性和后天获得性，后者按病因又分为营养缺乏和代谢性、中毒性、感染性、免疫相关性炎症、缺血性、机械外伤性等；根据其损害的病理改变，可将其分为主质性神经病和间质性神经病；按照临床病程，可分为急性、亚急性、慢性、复发性和进行性神经病等；按照累及的神经分布形成分为单神经病、多发性单神经病、多发性神经病等；按照症状分为感觉性、运动性、混合性、自主神经性等种类；按照病变的解剖部位分为神经根病、神经丛病和神经干病。腕管综合征和肘管综合征为临床常见的、由于慢性神经卡压所致的单神经病。分享出去，适形与您共成长！预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇