糖尿病周围神经病的流行病学诊断以及药物

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前两期我们介绍了糖尿病周围神经病（DPN）是最常见的神经病变，其患病率随着糖尿病病程的延长而增长，会影响近于一半的糖尿病人群。而且DPN是症状性的且以感觉症状为主，起始于远端，逐步向近端扩展为手套-袜套状分布。DPN发病率高，而且与增加的致死率相关。由ZohaibIqbal,ShazliAzmi等对糖尿病周围神经病的流行病学、诊断及治疗以及DPN病因学进行了综述，撰写了《DiabeticPeripheralNeuropathy：Epidemiology，Diagnosis,andPharmacotherapy》，于年6月发表在ClinicalTherapeautics。今天我们继续介绍糖尿病周围神经病诊断、筛查等方面的内容。

美国糖尿病协会关于糖尿病神经病变的声明（年）建议，神经病变的早期识别和适当管理对糖尿病患者至关重要。应积极诊断和治疗神经病变的其他病因。这些包括慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、B12缺乏、甲状腺功能减退和尿毒症，这些疾病可能同时发生在糖尿病中。经常用于诊断DPN的测试及其优缺点和评估的神经纤维类型列于表1中。

表1.用于评估神经病变的常用测试

检测项目

优点

缺点

神经类型

NCS（神经传导检查）

敏感性，特异性，可重复性，易操作性，金标准技术

必须由经过专业训练的人操作

仅评估大纤维损害

大纤维

NDS

溃疡风险的良好预测方法

不能检测亚临床大纤维损伤

大纤维和小纤维

QST

可重复性，可靠性

主观性

大纤维和小纤维

皮肤活检

金标准，可靠，可重复性

侵入性操作，需要专业实验室支持

小纤维

CCM

快速，可重复性，非侵入性，可以检测小纤维损伤并追踪进展

必须由训练有素的专业人士进行

小纤维

CCM：cornealconfocalmicroscopy（角膜共焦显微镜）;NCS：nerveconductionstudies（神经传导研究）;NDS：neuropathydisabilityscore（神经病变残疾评分）;QST：quantitativesensorytesting（定量感觉测试）。

DPN的筛查：

2型糖尿病患者应自诊断起每年进行筛查，1型糖尿病患者在确诊5年后应进行筛查。糖尿病前期患者如果出现症状，也应接受神经病变评估。

DPN的评估：

DPN患者的评估应包括仔细和专注的病史采集。神经病变的症状学特点因神经纤维受累的类型而异。大纤维功能障碍患者可能会感到麻木、刺痛或平衡不良。小纤维神经病变（SFN）可能伴有神经源性疼痛，如灼热感、刺痛或电击样不适。疼痛是25%的DPN患者就医的诱因。

许多病人可能是无症状的，因此检查是诊断的关键。无论是小纤维神经病变还是大纤维神经病变，都应采用床边测试，如神经病变残疾评分（NDS），这是一种经过验证的可靠和可重复的筛选工具，也可以评估神经病变的严重程度。NDS包括测试感觉模式，包括疼痛感（针刺）、温度感知（使用冷热棒）和振动觉（Hz音叉），所有评分正常为（0）或降低/缺失为（1）。Abbott等人表明，神经病变残疾评分为6/10是新发足部溃疡的独立危险因素。所有患者应每年接受10克单丝和踏板脉搏评估，以评估足部溃疡的风险。关键在于，10克单丝不应用于诊断或排除DPN，因为它只用于检测晚期神经病变。事实上，在最近的一次系统回顾中，当神经传导用于诊断DPN时，它的诊断效用非常差，敏感性为88%，但特异性仅为55%。然而，用1g单丝替代对早期神经病变的检测可能更好。SNF的评估仍然是一个特别的挑战，尤其是糖尿病神经病变。

这里必须要介绍一下单丝检查：

Semmes-WeinsteinMonofilamentExamination(SWME)，即塞姆斯.韦恩斯坦单丝检测，简称SWME，也有人译为西门.韦恩斯坦单丝测试，或单丝试验，或单丝测试等。

Semmes-WeinsteinMonofilament，也叫Semmes-WeinsteinAesthesiometer，是一种测试人体感觉（触觉）阈值的尼龙单丝，是属于触觉测量工具（Esthesiometer）的一种。其原理为根据尼龙单丝直径、长度和材质的不同，经过专门加工校准后，接触测试部位加力弯曲至90°时产生不同大小的力量（以克-g为单位），以测试特定部位对所施加力量的感觉，从而达到评估测定的目的。比如，规格为5.07的尼龙单丝，接触测试部位后施加外力，待其折弯90°（成C形）形成的力量为10.0克，是糖尿病周围神经病变（DiabeticPeripheralNeuropathy,DPN）筛查极为有效的工具。

如此精细的检查涉及三个关键人物：第一个关键人物是MaximilianRuppertFranzvonFrey（马克西米利安.鲁珀特.法兰兹.冯.弗雷，简称MaxvonFrey-马克西.冯.弗雷或vonFrey-冯.弗雷），第二个关键人物是SidneyWeinstein（西德尼.韦恩斯坦），第三个关键人物是JosephineSemmes（约瑟芬.塞姆斯）。1号人物vonFrey（冯.弗雷，-）是一名奥地利裔德国生理学家（Austrian-Germanphysiologist），他最重要的贡献是对皮肤机械感受器（Cutaneoussensorymechanoreceptors）的研究。他认为疼痛是一种独立的触觉量（Anindependenttactilequality），与之相关的是触觉、和冷热，而这种触觉量与游离神经末梢的高阈值紧密相关。藉此他发明了一种触觉测量器，现在也叫vonFreyhair（冯.弗雷毛发触觉测量器）。2号人物SidneyWeinstein（西德尼.韦恩斯坦）是一名美国著名的神经生理学家（Neuropsychologist），许多人将现代的尼龙单丝阈值测试方法归功于韦恩斯坦博士。20世纪50年代，西德尼.韦恩斯坦就职于位于美国纽约市的阿尔伯特.医院（AlbertEinsteinUniversityHospital），在此期间，西德尼.韦恩斯坦与美国国立卫生研究院（NationalInstitutesofHealth）的另外一名神经心理学家，即3号人物约瑟芬.塞姆斯（JosephineSemmes）进行合作，他们使用毛发单丝来标示猴脑的皮质区域。当时杜邦公司发明了尼龙材料，韦恩斯坦博士用几种尼龙取代马鬃毛进行了vonFrey（冯.弗雷）的改进实验，于是尼龙单丝测试便诞生了。为了表彰约瑟芬.塞姆斯（JosephineSemmes）博士的辛劳付出及表达对她的敬意，特将其姓氏放到该测试方法的前面，称为塞姆斯.韦恩斯坦单丝测试（Semmes-WeinsteinMonofilaments）。

DPN很常见，诊断DPN首先要仔细询问病史，并进行感觉和运动症状和体征的检查。神经病理性疼痛的性质和严重程度应采用可重复的有效方法进行评估，如密歇根神经病变筛查仪。诊所内的检查应包括足部检查和对振动、轻触、针刺和10g单丝的反射和感觉反应的评估。DPN确切的病理生理机制尚待阐明，迫切需要针对DPN的自然病程和病理生理机制进行治疗。（待续）

文献来源：

ZohaibIqbal1,ShazliAzmi，ClinTherJun;40(6):-.