一例差点漏诊的ldquo周围性面瘫
2018-6-26 来源：本站原创 浏览次数：次前几天，医院脑病科来了个70多岁口角流涎、嘴角歪斜的老大爷，6小时前发病，无头晕、复视、吞咽困难、饮水呛咳等症状，接诊医生迅速熟练查体：左侧额纹消失，左侧闭目力弱，bell征阳性，左侧鼻唇沟变浅，左侧鼓腮漏气，示齿口角右偏，伸舌尚居中，咽反射两侧反应迟钝，四肢肌力肌张力正常，腱反射对称，病理征阴性，双足短袜套样痛触觉减退，深感觉正常。
既往糖尿病病史，现不规律使用甘精胰岛素控制血糖，血糖控制欠佳。有高血压、脑梗死病史，服用阿司匹林、立普妥、氨氯地平。很快这个老大爷的头颅CT回报未见出血灶，可见既往陈旧性梗塞灶。随机血糖6.7mmol/l。
看到这里，估计各位经验丰富的临床大夫都能判断出来，这位老大爷没啥特殊的，就是个单纯的周围性面瘫，考虑单纯的面神经炎，或者糖尿病引起的面神经麻痹。各位大夫治疗也是轻车熟路，营养神经、抗炎、抗病毒等。
不过，老大爷提供病史说发病的时候感觉右侧肢体力量差了点，但也能拿住东西，就是感觉不“顺当”，和平时不一样，现在已经恢复。这句话让接诊大夫很警惕，条件反射想到“左侧面瘫右侧肢体力弱，脑干梗死？”。带着疑问，再次详细检查了患者右侧肢体肌力情况，完全正常，轻瘫试验也是阴性。
碰到这种情况，你怎么做出决断？单纯的周围性面瘫，无肢体症状，能否考虑脑血管病？如果这个病人发病4h内就诊，要是考虑脑血管病，你会选择溶栓吗?这个病人糖尿病多年，双足已经存在痛触觉减退，本次发病是否可以考虑糖尿病引起的面神经麻痹？
我想，如果病人没有提供主观地感觉阵发性右侧肢体力弱，同时临床查体没有发现肢体力弱证据，那么他基本上就被当做面神经炎处理了。幸运的是，病人的主观感觉给接诊大夫警惕：虽然没有查体的直接证据，但万一真的是急性脑干梗死呢？如果是急性脑干梗死，不给于积极处理，病情进一步加重，谁也无法预料疾病会带给患者和其家庭何种灾难。
阿司匹林、氯吡格雷负荷量嚼服，其他常规脑梗死处理流程。同时，兼顾面神经炎、糖尿病周围神经病变，给予营养神经等处理。
预约头颅MR检查，第二天结果返回示左侧脑干急性梗死，继续急性脑梗死治疗，完善头颈CTA等检查评估血管情况。
所以，神经内科大夫问病史、查体都很重要，两者不可偏废。对于病人的主观感受应给予充分的重视，以防漏诊、误诊。
医院脑病科赞赏
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