老年患者带状疱疹可使用神经阻滞联合三氧自

带状疱疹(HZ)是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性感染性皮肤病。部分患者被感染后成为带病毒者而不发生症状。由于病毒具有亲神经性，感染后可长期潜伏于脊髓神经后根神经节的神经元内，当抵抗力低下或劳累、感染、感冒时，病毒可再次生长繁殖，并沿神经纤维移至皮肤，使受侵犯的神经和皮肤产生强烈的炎症。皮疹一般有单侧性和按神经节段分布的特点，有集簇性的疱疹组成，并伴有疼痛；年龄愈大，神经痛愈重。本病好发于成人，春秋季节多见。发病率随年龄增大而呈显著上升。

临床表现

带状疱疹是由潜伏在感觉神经节中的水痘-带状疱疹病毒(VZV)发生再活化所致，急性期通常出现神经支配区皮疹及疼痛。HZ急性期疼痛可能与皮肤损伤及继发的周围神经炎相关。随着病程进展，皮疹逐渐愈合结痂脱落，遗留疱疹分布区瘢痕及色素沉着。大多数患者在3-4周内皮肤愈合、疼痛缓解，但一些患者出现痛觉过敏、痛觉异常，疼痛持续存在并阵发性加剧，产生带状疱疹后神经痛(PHN)。Dworkin等研究表明随着年龄的增长HZ和PHN发病率增加。

带状疱疹急性期疼痛剧烈，且皮疹易破溃感染，伴随病损区域痛觉过敏，日常活动受到严重影响，患者往往情绪低落、焦虑抑郁、睡眠质量差，通过生活质量评分中的情绪评分可评估患者治疗期间生活质量情况，间接反映治疗效果。

临床常用的治疗方法

目前临床常用的方法有：镇痛药物，神经阻滞治疗，神经节射频治疗，甚至使用昂贵的埋入镇痛泵及神经电刺激等调控方法。但是针对PHN仍缺乏有效持久的治疗方法，因此预防PHN的发生尤为关键。在疾病早期有效镇痛、缩短病程及抗病毒治疗可降低PHN发生率。目前通常使用神经阻滞治疗带状疱疹急性期疼痛，超声引导下的神经阻滞，因其安全便捷也逐渐被临床所采用。

带状疱疹的流行病学

带状疱疹年发病率报道为2.9-4.8/人，带状疱疹皮疹的严重程度与疼痛，情绪，身体活动障碍，睡眠障碍显著相关。

针对带状疱疹的治疗应首先考虑减轻疼痛及上述不适症状，减少或消除PHN发生概率，从而提高患者生活质量以及减少医疗系统负担。带状疱疹患者约有10%遗留PHN，而在60岁以上老人中，上述比例可增加至50%～70%，且中老年患者PHN持续时间长，病情严重。有研究表明，PHN的发生率与患者年龄、疱疹皮损范围、疼痛程度、发病时间呈正相关。因此在老年患者带状疱疹急性期及时治疗、及时镇痛、加快皮损愈合至关重要。

带状疱疹的发病机制

急性带状疱疹引发的严重神经节炎及神经炎导致强烈的交感神经刺激，随之神经内血流量减少，神经缺血坏死，受侵犯神经支配区皮肤出现疱疹及剧烈疼痛，疼痛及炎症反应引起局部血管痉挛改变，造成进一步缺血及组织损伤，形成恶性循环。交感神经阻滞能够预防血管收缩。

椎旁神经阻滞联合三氧自体血回输

三氧治疗及相关机制

三氧因具有强氧化、抗炎和镇痛等作用，可以阻断痛觉传导，改善微循环，减少局部炎性物质的蓄积，已逐渐应用于治疗带状疱疹疼痛及PHN。但既往的研究均采用臭氧椎旁注射、椎间孔注射、皮内注射等方式。

在急性胸段带状疱疹患者中使用超声引导下病损节段椎旁神经阻滞联合免疫三氧血回输治疗能显著缩短疼痛、皮疹持续时间，促进皮肤愈合，提高生活质量。此外，我们还观察到PHN发生率显著降低。

一项研究中，臭氧自体血回输联合椎旁神经阻滞(实验组)在前4周VAS评分及前8周ES评分显著降低。这一结果可能的机制为：

增加局部供氧，促进皮损愈合

47μg/ml的O3与自体静脉血充分混合，活化红细胞，提高ATP和2,3-DGP水平，增加血液的携氧量和促进红细胞对氧气的释放，通过血液循环增加脊髓背角、背根节、病损节段肋间神经、病损处皮肤组织及神经末梢的供氧量，促进皮损愈合;

镇痛作用

三氧可以使红细胞变形能力增强，改善血液的流变性;臭氧还能介导血管内皮细胞释放一氧化氮(NO)，发挥NO在脊髓水平的镇痛作用;

调节免疫系统

三氧能诱导机体产生白细胞介素、干扰素等细胞因子从而调节免疫系统，提高机体的抵抗力;

促进损伤神经系统的修复

三氧易溶于水，因此可使血液中溶解氧的含量增加，氧分压提高，有利于改善机体组织的缺氧状况，能够有效消除脊神经根、DRG和交感神经节周围的致痛因子(P物质、缓激肽、白介素类物质等)和粘连状态，改善局部低氧状态，减轻神经根水肿，具有促进损伤神经系统的修复作用。

胸椎旁神经阻滞的机制

胸椎旁神经阻滞的机制是通过局麻药的直接扩散来阻滞脊神经，背支，交通支，交感链。阻滞中加入类固醇激素可能降低带状疱疹急性损伤相关神经炎症反应，可能通过阻断伤害感受信号传入而预防异位神经放电，作用于C型神经纤维，稳定细胞膜，达到镇痛作用。躯体感觉神经和交感神经的联合阻滞，以及类固醇激素的局部抗炎效果作用于背根神经节和受影响的神经远端部分，导致急性疼痛的迅速缓解以及脊髓背角和背根神经节中枢敏化的阻断。因此，神经炎症的发展被有效阻断。

总结

病损节段超声引导下椎旁神经阻滞联合三氧自体血回输，结合抗病毒及药物镇痛治疗，在急性胸段带状疱疹早期应用，是一种安全有效的治疗方法。这一疗法可以缩短疼痛持续时间，促进皮疹愈合，提高生活质量，降低PHN发生率。

王祥瑞

主任医师博士生导师

上海医院疼痛科主任

麻醉与重症医学部主任

中华医学会疼痛分会常务委员

中华医学会疼痛分会脊椎源性疼痛学组组长

中国医师学会疼痛分会常务委员

上海医学会疼痛专业委员会前任主任委员

中国中西医结合麻醉分会副主任委员

主持国家自然基金7项，国家课题2项

发表论文余篇，其中SCI收录论文50篇

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