皮肤交感反应在糖尿病周围神经病诊断中的价

皮肤交感反应(sympatheticskinresponse,SSR)是一种反映交感神经节后纤维功能状态的表皮电位。SSR是与汗腺活动相关的表皮电活动,其生物学机制是多突触的交感神经反射,可由内源或外源性刺激引起。不同的刺激方式有不同的传入途径,而传出途径相同,均由脊髓、交感节前、节后纤维和汗腺组成。下丘脑后部和中脑网状结构是该反射弧中枢部分最重要的结构。

SSR潜伏期反映的是引起发汗的神经冲动在整个反射弧的传导时程,而波幅反映的是有分泌活性的汗腺的密度,因而是反映外周交感神经活性的可靠指标。多数学者认为正常人SSR两侧对称,潜伏期稳定而波幅变异大,性别、年龄、身高、刺激方式、刺激部位对SSR无明显影响。关于刺激方式、刺激部位对潜伏期影响不大,被认为是由于传入纤维的传导速度远较传出纤维快,以至传入纤维的传导时程对潜伏期的贡献不大。SSR反射弧损害时,SSR检测出现异常,它是交感神经损害敏感的检测指标。电刺激法是临床最常用的SSR检测方法,其传入途径由皮肤有髓感觉纤维构成。

1　SSR测试方法

SSR的检测方法主要有电刺激法和磁刺激法。电刺激法要求受试者安静放松卧床,室温保持在22～24℃,皮温控制在32℃以上。记录电极采用表面盘形电极,置于手心记录和手背作参考或足心记录和足背作参考,以鞍形刺激电极刺激腕正中神经,其间置地线。电刺激时程0.1～0.2ms,带通0.3～60Hz,分析时间5～10s,灵敏度0.1～1.0mV/cm,刺激4～10次,可取第一个反应波测量,也可在反应波中取5个波幅最高的测量,取其平均值。刺激间隔(ISI)在1s以上,以减少受刺激部位的适应性。

磁刺激法基本与电刺激法相同,区别在于要用磁刺激线圈,给予磁刺激。上肢记录时,刺激部位中心置于Cv7或T1棘突;下肢记录时,则置于L5棘突,记录电极分别放置在上臂、前臂、掌心或髂嵴、大腿、腘窝、小腿和足心,参考电极放置在手背和足背,参考点皮肤应用1%阿托品经皮离子透入3～5min,将其下交感神经阻断。

2　SSR波形、正常值及其影响因素

SSR波形似正弦波,可呈单相正波、负波或双相波。Toyokura等对41例正常人进行了SSR测试,发现SSR波形可分为3种:P型(以正相波为主)、N型(以负相波为主)、M型(正负两波均衡)。P型较N型波幅高,M型易产生适应性,但有时由于记录部位不同,波型亦发生改变。

SSR由后根传入,经中枢反射(包括脊髓),最后由交感神经节后纤维传出,因此SSR属于多突触反射,对重复刺激易产生适应性。Toyokura等对27例正常人进行SSR检测,不同日期两次结果波型一致,而在同一时间重复刺激,波幅则逐渐减少,产生适应性。

SSR测试可在肢体各部位进行,但临床经常测试的部位是手心和足心,手部SSR平均起始潜伏期(mOL)比足部短,而平均波幅(mAmp)则比足部高。有作者报道电刺激的SSR正常参考值掌心记录时,mOL为.5±28ms;足心记录时,mOL为.1±44.9ms,mAmp为.3±.2μV。磁刺激SSR正常参考值掌心记录时,mOL为±ms,mAmp为±μV;足心记录时,mOL为±ms,mAmp为±μV。mOL与年龄无关,而mAmp与年龄呈负相关。

SSR主要是反映交感神经节后纤维的功能状态,受皮温、刺激方式、刺激强度、记录部位、深呼吸等影响。Deltombe等认为SSR潜伏期和波幅与皮肤温度呈线性相关,即皮肤温度下降,SSR潜伏期延长,波幅降低。但是仅手部与整个上肢皮温降低相比,手部SSR潜伏期延长明显,而波幅无差异,提示SSR潜伏期改变与神经腺体结合处和交感神经节后纤维有关,而波幅改变仅与神经腺体结合处有关。与电刺激相比,磁刺激所引出的SSR一般图形清晰,可重复性好。这是由于一是磁刺激下颈部后根神经,传入冲动较强,同步性好;二是磁刺激是无痛性刺激,对测定时的交感神经功能状态影响较小。

3　SSR在糖尿病周围神经病诊断中的应用价值

　　糖尿病经常引起周围神经系统损害,表现为慢性、对称性、多发性感觉运动神经病。其发病机制尚未完全阐明,代谢障碍及血管损害对糖尿病神经病变的发生具有重要作用。糖尿病引起的植物神经病亦不能忽视。植物神经小纤维神经病是糖尿病常见的早期并发症,糖尿病早期累及的是无髓小纤维和有髓小纤维。其弥散多发的原因推测是由自身免疫机制引起,但尚未得到证实。糖尿病性交感神经病的早期临床症状及体征常不明显,通过临床表现判断较困难。自神经电生理检查开展以来,神经传导速度(NCV)的测定,为糖尿病周围神经病变的早期诊断提供了客观依据。NCV的测定是检测有髓大纤维的传导,而糖尿病周围神经系统损害极早期受累的多是无髓及有髓的感觉小纤维和植物神经小纤维,传统的NCV测定这些小纤维受到限制,因传统的神经电生理诊断方法不能评价自主神经系统,而SSR则可提供有用的检测交感神经节后纤维功能的方法。国外文献报道,SSR检测糖尿病患者周围神经可以早期发现交感神经小纤维损害情况。Robles等对糖尿病性尿毒症和非糖尿病性尿毒症透析病人进行神经电生理检查,其感觉神经传导速度(SCV)和运动神经传导速度(MCV)异常率却明显低于SSR,提示SSR在检测糖尿病周围神经病方面较SCV及MCV敏感。Nazhel等[14]对糖尿病患者进行了SSR检测,发现70%的患者SSR异常。他认为SSR潜伏期的测定是判断感觉多神经通路传导的客观方法,可用来判断糖尿病亚临床的交感神经系统病变。Torigoe等也做了相关研究,发现SSR是检测糖尿病周围神经交感神经功能最敏感的方法,是目前其他临床神经电生理技术不能做到的。

贾志荣等对80例糖尿病患者及30名健康人四肢进行SSR测定,两组SSR的起始潜伏期、N波、P波潜伏期比较差异有显著意义;N波波幅、P波波幅差异无显著意义。健康对照组全部可引出SSR,而糖尿病组仅2例患者四肢可正常引出SSR,78例(97.5%)患者至少有一个肢体SSR潜伏期异常,异常率为19.5%,较国外文献报道高,明显高于临床确诊率42.5%。糖尿病组起始潜伏期、N波潜伏期及P波潜伏期均明显延长,表明糖尿病患者交感神经传导速度明显减慢,而两组间N波及P波波幅比较差异无显著意义。研究结果提示,SSR潜伏期的测量对糖尿病周围神经交感神经病变的诊断有较大意义,而波幅的测量因变异较大,对诊断无明显帮助。糖尿病可引起周围神经小纤维的功能性和器质性异常,但在其产生结构损害之前,功能损害是可逆的,因此早期诊断极为重要。阳洪应用电刺激法检测57例非胰岛素依赖性糖尿病(NIDDM)发现SSR较正常对照组潜伏期明显延长,波幅明显降低,提示NIDDM患者常合并交感神经损害。合并糖尿病周围神经病(DPN)组和非DPN组与正常对照组比较SSR的潜伏期和波幅差异均有显著或极显著意义,两组之间比较差异均有显著意义,说明合并DPN者植物神经受损害也较重,但非DPN者也有植物神经损害。DPN组潜伏期延长,部分原因可能是由于周围神经损害引起神经冲动传入障碍所致;而非DPN组潜伏期也延长,则提示损害还存在于SSR反射弧的中枢和传出部分。结果还显示SSR两侧不对称出现率按病例计为42.1%,提示NIDDM患者植物神经损害两侧不一定对称。下肢SSR消失及异常率明显高于上肢,这与文献认为周围神经病变下肢受累更早、更广泛的结论相符。NIDDM病程≥5年和病程5年两组患者年龄和糖化血红蛋白水平比较差异无显著意义,而SSR的潜伏期和波幅比较差异有显著意义,提示NIDDM患者植物神经损害与病程相关。糖化血红蛋白升高组与糖化血红蛋白正常组的年龄和病程构成相同,而两组的SSR的潜伏期和波幅比较差异有显著意义,提示血糖控制与否对SSR有明显影响,亦间接提示控制血糖可能会减少植物神经损害。

　　　SSR是一种与汗腺活动有关,并反映交感神经节后纤维功能状态的表皮电位,它提供了检测周围神经无髓交感神经纤维功能的方法,且阳性率高,能发现无临床症状及体征的亚临床病变,方法简便、易操作、无损伤,结果与临床相关性较好,用以评价交感神经功能障碍是非常有意义的。因此,SSR是一种有价值的早期诊断糖尿病性周围神经病变的方法,通过测定,可以使DPN患者得到及时的诊断及治疗,以改善患者预后,提高患者生活质量,并为临床疗效评估提供重要依据。

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